راهنمای جامع مراقبت از بهداشت روانی و جسمی کودکان جنسیت نامنطبق و نوجوانان ترنسجندر
مترجم: سعید.ش
🔻فایل پی دی اف مقاله راهنمای جامع مراقبت از بهداشت روانی و جسمی کودکان جنسیت نامنطبق و نوجوانان ترنسجندر را می توانید از طریق لینک زیر دانلود نمایید.
راهنمای جامع مراقبت از بهداشت روانی و جسمی کودکان جنسیت نامنطبق و نوجوانان ترنسجندر
🔳مقدمه
مراقبت از نوجوانان ترنسجندر و جنسیت نامنطبق شاخه‌ای به‌سرعت رو به رشد و گسترش در علم پزشکی بوده و زمینه بحث و مناظرات میان متخصصان را فراهم آورده است. پرواضح است که بزرگسالان ترنسجندر روزی نوجوانان ترنسجندر بوده اند، و اگر ترنسجندر بودن آنها در کودکی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شد، می‌توانستند زودتر از داروهای مسدودکننده هورمون و/یا هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت بهره جویند.
هر چند اطلاعات اندکی در زمینه تاثیر ممانعت از بلوغ طبیعی و تجویز هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت در دوره نوجوانی در دست است، با این حال نتایج امیدبخشی از کشور هلند موجود است که نشان می‌دهد این رویکرد سبب بهبود کیفیت زندگی و کاهش ملال جنسیتی نوجوانان ترنسجندر می‌شود.
چالش اصلی در تعیین بهترین روش مراقبت از نوجوانان ترنسجندر در این حقیقت نهفته است که رشد و پرورش هر نوجوان با نوجوان دیگر متفاوت است. با وجود این که محدوده استاندارد شروع دوره بلوغ در نوجوانان را می‌شناسیم، اما مسئله‌ای که مطرح است از این قرار است که سنی که کودکان ملال جنسیتی را تجربه می‌کنند، یا تشخیص می‌دهند که هویت جنسیتی آنها با جنسی که در بدو تولد به آنها نسبت داده شده همخوانی ندارد، بسیار متغیر و متفاوت است.
پزشکانی که مسئولیت مراقبت از نوجوانان ترنسجندر را برعهده دارند، باید در برآورده کردن نیازهای افراد نوجوانی که در هر مرحله از پروسه خود برای دریافت کمک مراجعه کرده اند، مهارت لازم و کافی را داشته باشند. مراقبت از نوجوانان ترنسجندر نباید فقط به متخصصان غدد درون‌ریز کودکان محدود شود، بلکه متخصصان عمومی اطفال، متخصصان در پزشکی نوجوانان، پزشکان خانواده، و همینطور پرستاران، دستیاران پزشکان و سایر متخصصان بالقوه این صلاحیت را دارند که در ارائه خدمات مراقبتی باکیفیت بالا به نوجوانان ترنسجندر بکوشند.
💠ایجاد جو تاییدکننده برای نوجوانان
فرهنگ‌سازی و آگاهی‌بخشی از کادر پذیرش و سایر دست‌اندرکارانی که بیشترین ارتباط را با والدین و مراجعه‌کنندگان برقرار می کنند آغاز می‌گردد. پزشکان و دست‌اندرکاران در آغاز امر باید نام و ضمائری که کودک یا نوجوان ترجیح می‌دهد با آن خطاب شود را جویا شده و وی را همواره با نام و ضمیر صحیح خطاب کنند؛ این مهم‌ترین قدم در جهت فرهنگ‌سازی و ایجاد جوی پذیرا محسوب می‌گردد. متخصصان می‌توانند با استفاده صحیح از نام و ضمیر مناسب کودک یا نوجوان در حضور والدین و مراقبان وی، الگویی برای دیگر افراد باشند.
تعداد افراد نوجوانی که به هویت جنسیتی غیرباینری یا جندرکوئیر خود پی برده و ترجیح می‌دهند با ضمائر خنثی جنسیتی خطاب شوند و استفاده از این ضمائر را دقیق‌ترین روش برای توصیف هویت خود می‌دانند رو به افزایش است. گاهی پیش می‌آید استفاده از ضمائر خنثی جنسیتی برای پزشکان، والدین، دوستان و اعضای خانواده چالش‌برانگیز گردیده، و هویت غیرباینری فرد سهوا نادیده انگاشته شود. صرف نظر از این که هویت‌های غیرباینری راه را به سوی هویت باینری‌تری هموار کنند یا این که بستری برای سایر هویت‌ها فراهم سازند، آنچه که حائز اهمیت است این است که این نوع هویت‌ها وجود دارند و باید محترم شمرده شوند.
💠مراقبت از بهداشت روان
متخصصان بهداشت روان نقشی حیاتی در مراقبت از نوجوانان ترنسجندر و جنسیت نامنطبق ایفا می‌کنند. نوجوانان ترنسجندر معمولا حتی پیش از این که ناهمخوانی هویت جنسیتی خود با جنسی که در بدو تولد به آنها نسبت داده شده را آشکار کنند، علائم افسردگی، اضطراب، انزوای اجتماعی، مشکلات رفتاری، کشمکش‌هایی در مدرسه، و افکار خودکشی را از سر می‌گذرانند.
اغلب نوجوانان پیش از آن که جهت دریافت مراقبت در زمینه تطبیق جنسیت به متخصصان بهداشت روان مراجعه کنند، برای سایر مسائل به این متخصصان مراجعه می‌کنند. متاسفانه با توجه به این که تعداد متخصصان بهداشت روان مجرب در زمینه مراقبت از نوجوانان ترنسجندر و جنسیت نامنطبق بسیار اندک است، ارائه راهکارها و توصیه‌های غیردقیق از جانب بعضی از متخصصان گهگاهی به‌چشم می‌خورد.
متخصصان بهداشت روان نباید در پی قانع کردن نوجوان ترنسجندر و جنسیت نامنطبق به پذیرش هویت جنسیتی همسو با جنس نسبت داده شده در بدو تولد به وی باشند، بلکه به جای این رویکرد، باید فضایی ایمن و پذیرا برای نوجوان ایجاد کنند تا وی بتواند به گفتگو و کاوش درمورد جنسیت خود یا سایر مسائل موجود بپردازد.
در گذشته متخصصان بهداشت روان در ازای برخورداری از حقوق و مزایا، جنسیت مراجعه‌کنندگان ترنسجندر و جنسیت نامنطبق را تصدیق می‌کردند؛ اما این رویکرد به‌سرعت منسوخ گردید و مدل دروازه‌بانی در دسترسی به مراقبت جای خود را به مدل حمایتی داد. متخصصان بهداشت روان در کمک به نوجوانان برای یادگیری شیوه بیان تجربه‌ای که از جنسیت خود دارند، و شناسایی نیازهایی که پیرامون جنسیت ناهمسو با جنس نسبت داده شده در بدو تولد به خود دارند نقش مهمی ایفا می‌کنند.
درمانگران باید وقت خود را به نوجوان اختصاص داده و اطلاعاتی از پیشینه نوجوان پیرامون تجربه‌ای که از جنسیت خود داشته است و این که سیستم حمایتی نوجوان با ناهمخوانی جنسیتی وی چگونه برخورد می‌کرده است گردآوری کنند. علاوه بر آن، درمانگران می‌توانند در زمینه آموزش استراتژی‌های آشکارسازی، خودپذیری، جاافتادن در اجتماع طبق هویت ترنسجندر، روابط صمیمانه، و مراحل تغییر اجتماعی در صورت تمایل فرد، نوجوان را یاری دهند. درمانگران همچنین می‌توانند آنچه را که نوجوانان امیدوارند با سرکوب بلوغ طبیعی خود، هورمون‌درمانی و/یا عمل جراحی بدست آورند شفاف‌سازی نمایند.
متخصصان بهداشت روان همچنین در آموزش به والدین، اعضای خانواده، مدارس و … در زمینه نیازهای نوجوانان ترنسجندر و جنسیت نامنطبق و همینطور حمایت و دفاع از نوجوان در مواجهه با مسائل مختلف نقش مهمی ایفا می‌کنند. درمانگران همچنین می‌توانند ارتباط نزدیکی با والدین این نوجوانان برقرار کنند و آنها را در درک تجربیات فرزندشان و آنچه که این نوجوانان از والدین و/یا مراقبان خود انتظار دارند یاری دهند. بسیاری از نوجوانان ترنسجندر و جنسیت نامنطبق درست مشابه با بیشتر افرادی که در هر سنی تغییرات بزرگی را در زندگی خود تجربه می‌کنند، چه موقعی که با دارودرمانی از بلوغ آنها ممانعت به عمل می‌آید و چه طی چند سال نخست هورمون‌درمانی تطبیق‌دهنده جنسیت و شاید حتی پس از آن، می‌توانند از درمان پیوسته بهره جویند.
علارغم این که سطح آگاهی در مورد افراد ترنسجندر و جنسیت نامنطبق و پذیرش آنها در جامعه افزایش یافته است، با این حال کماکان این احتمال وجود دارد که این نوجوانان با ترنس‌ستیزی و پیامدهای منفی آن مواجه شوند؛ آنها در این شرایط می‌توانند از حمایت پیوسته بهره جویند. این که نوجوانان را اجبار کنیم که به‌منظور دسترسی به مراقبت پزشکی و گذراندن مراحل تغییرجنس، در روند درمانی مشارکت داشته باشند، نه امری موفقیت‌آمیز است و نه ضامن ارتباطی صادقانه بین نوجوانان و درمانگران.
روند درمانی باید قویا توصیه گردیده و مرتب با نوجوان در مورد آن گفتگو شود، با این حال با توجه به این که دسترسی به متخصصان بهداشت روان ماهر در زمینه جنسیت برای نوجوانان ترنسجندر و جنسیت نامنطبق یا خانواده‌های ایشان به دلایل مالی یا موقعیت جغرافیایی همواره امکان‌پذیر نیست، این توصیه نیز همواره عملی نخواهد بود. درمانگران ماهر در زمینه حمایت از نوجوانان ترنسجندر و جنسیت نامنطبق جهت تسهیل شرایط دشواری که بعضی از افراد برای دسترسی به متخصصان بهداشت روان با آن مواجه هستند، خدمات درمانی خود را بیش از پیش بصورت آنلاین یا تلفنی ارائه می‌کنند. بعلاوه، نوجوانان اغلب می‌توانند برای دریافت کمک در زمینه‌های نامرتبط با مسئله جنسیت‌شان، نظیر اضطراب اجتماعی، افسردگی، خودزنی و … به متخصصان بهداشت روان مراجعه کنند. درست است که این علائم به‌نوعی با ملال جنسیتی همپوشانی دارند، با این حال تعداد متخصصان بهداشت روانی که از این مسائل آگاهی دارند کم نیست.
مسائلی را که ارائه‌دهندگان خدمات بهداشت روان به آنها می‌پردازند، پزشکان مجربی که با این مقوله راحت هستند و وقت چنین گفتگوهایی را با نوجوانان دارند نیز می‌توانند برعهده گیرند. این اقدام بیشتر در موقعیت‌های جغرافیایی که متخصصان بهداشت روان موجود یا در دسترس نیستند جنبه ضروری دارد.
🔳کودکان جنسیت نامنطبقی که در مرحله پیش از بلوغ هستند
طی پنج سال گذشته، خانواده‌ها به‌طور فزاینده درخواست مشاوره در زمینه بهترین روش برخورد و صمیمیت با کودکان جنسیت نامنطبق خود را داشته‌اند. کودکان در سن 18 ماهگی هویت جنسیتی و ابراز جنسیتی خود را درک نموده و می‌توانند آن را ابراز نمایند. بیشتر پدرها و مادرها نمی‌دانند چگونه می‌توانند بهترین کمک را به فرزند خود بکنند و از این رو امکان دارد در پی توصیه‌های متخصصان (معمولا روانپزشک یا متخصص اطفال) باشند. در این مرحله از رشد، مداخله پزشکی به هر صورتی موجه نبوده و ضرورتی ندارد. برای کودکان کم‌سن‌وسال نیاز است فضایی ایمن در جهت رشد و شکوفایی فراهم گردد. شاید برای بعضی از کودکان لازم باشد که مراحل تغییر اجتماعی – تغییر ظاهر بیرونی (پوشش، مدل مو) و احتمالا تغییر نام و ضمیر و تطبیق آن با جنسیت درونی آنها – صورت پذیرد.
هر چند همچنان در این خصوص که کدامیک از کودکان جنسیت نامنطبق در نوجوانی و بزرگسالی هویت ترنسجندر خواهند داشت و/یا ملال جنسیتی را تجربه خواهند نمود و کدامیک از آنها چنین تجربه‌ای را نخواهند داشت عدم قطعیت‌هایی مطرح است، با این حال در مطالعات قبلی اشاره شده که افزایش شدت ملال جنسیتی پیش‌بینی‌کننده این است که فرد در آینده هویت ترنسجندر خواهد داشت. البته این یافته کمی سردرگم کننده است، چرا که نوجوانانی نیز وجود دارند که ملال جنسیتی خود را بدلیل امنیت یا ناتوانی در ابراز احساسات خویش در قالب کلمات، سرکوب نموده و با وجود این که در سنین پایین هویت جنسیتی خود را ابراز نکرده اند، احتمال ترنسجندر بودنشان در سنین بزرگسالی کمتر از سایر نوجوانانی نیست که در کودکی ملال جنسیتی خود را ابراز می‌کرده اند. تجربه بالینی نشان می‌دهد که اینها همان کودکانی هستند که بیشترین میزان ملال جنسیتی را تجربه کرده و در پی مراحل تغییر اجتماعی – فرصتی برای زیستن و دیده شدن در قالب جنسیتی متفاوت با جنسی که به آنها نسبت داده شده – هستند.
مراحل تغییر اجتماعی رواج بیشتری یافته است، و تحقیقی که اخیرا صورت گرفته نشان می‌دهد که کودکان ترنسجندری که جنسیت آنها محترم شمرده می‌شود از سلامت روان برخوردار هستند.
گذراندن مراحل تغییر اجتماعی برای کودکان از لحاظ منطقی پیچیده و دشوار است؛ گروه حامی کودک متشکل از خانواده، پزشکان، رواندرمانگران و حتی وکلا می‌توانند بهترین و آسان‌ترین فرم مراحل تغییر اجتماعی را برای کودکان به ارمغان آورند. این گروه حامی با همکاری هم می‌توانند از کودکان جنسیت نامنطبق در مدرسه، ورزش، و سایر اماکن حمایت کنند تا آنها بتوانند در این دسته از فعالیت‌ها مشارکت ایمن داشته باشند. متخصصان بهداشت روان نقش مهمی را در آموزش والدین و سایر اعضای خانواده در زمینه مسائل کودکان جنسیت نامنطبق و نیاز آنها به دریافت حمایت و عشق ایفا می‌کنند.
🔳مراقبت پزشکی از نوجوانان ترنسجندر
رویکرد مراقبت را می‌توان با دسته‌بندی نوجوانان به دو گروه مجزا ساده‌سازی کرد: نوجوانانی که در دوران پیش از بلوغ، یا اوایل مراحل رشد دوره بلوغ (تانر 2-3) به‌سر می‌برند؛ و نوجوانانی که دوره بلوغ را تا حد زیادی پشت سر گذاشته، در مراحل پایانی بلوغ به‌سر می‌برند، یا این که دوره رشد بلوغ (تانر 4-5) را به اتمام رسانده اند. این دو دسته اغلب به مداخلات پزشکی متفاوتی نیازمندند، که از آن جمله می‌توان به سرکوب بلوغ طبیعی، و/یا تجویز هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت جهت بروز صفات ثانویه جنسی مردانه یا زنانه اشاره نمود.
🔳سرکوب بلوغ طبیعی در نوجوانانی که در اوایل دوره بلوغ به‌سر می‌برند
نوجوانانی که از ملال جنسیتی رنج می‌برند، اغلب با شروع پروسه بلوغ طبیعی خود آسیب چشمگیری را تجربه می‌کنند. گاهی حتی ممکن است با شروع پروسه بلوغ، ملال جنسیتی برای نخستین بار در فرد خود را نشان دهد. ایجاد صفات ثانویه جنسی ناخواسته در افرادی که هویت جنسیتی‌شان با جنس نسبت داده شده در بدو تولد به آنها همخوانی ندارد به نوعی استحکام‌بخش پروسه رشد فیزیکی ناخواسته آنها است. با توجه به این که سطح بالای مشکلات مربوط به بهداشت روان از جمله اضطراب، افسردگی، انزوای اجتماعی، خودزنی، سوء مصرف مواد و الکل در میان نوجوانان ترنسجندر به‌چشم می‌خورد، بسیاری از پزشکان درمان زودهنگام را نجات‌بخش می‌دانند.
برای آن دسته از نوجوانانی که روی طیف ترنس‌مردانه قرار دارند، پروسه بلوغ با جوانه‌زدن پستان‌ها حدودا در 10 سالگی آغاز می‌گردد؛ البته مطالعه مقطعی گسترده‌ای حاکی از آن است که 10% از افراد با نژاد قفقازی، 23% از سیاه‌پوست‌های غیرهیسپانیک، و نزدیک به 15% از هیسپانیک‌ها در سن 7 سالگی رشد پستان را تا مرحله تانر 2 تجربه می‌کنند.
نخستین نشانه بلوغ در آن دسته از نوجوانانی که خود را روی طیف ترنس‌زنانه هویت‌یابی می‌کنند، بزرگ شدن بیضه‌ها تا حجم بیش از 4 میلی‌لیتر است که بطور میانگین با شروع 11 سالگی روی می‌دهد. پدید آمدن صفات ثانویه جنسی ناخواسته در اثر پروسه بلوغ طبیعی تاثیرات روانی اجتماعی عمیقی داشته و در بسیاری از افراد، پریشانی فراوانی به‌بار می‌آورد.
گروهی از کارشناسان در کلینیک هویت جنسیتی مرکز پزشکی دانشگاه VU آمستردام هلند برای نخستین بار پروتکلی را تدوین نمودند که در آن امکان تاخیر و یا جلوگیری از بروز صفات ثانویه جنسی ناخواسته‌ای که در اثر پیشروی پروسه بلوغ طبیعی ناخواسته روی می‌دهد مطرح شده بود. در این مدل مراقبت، از تجویز آنالوگ‌های هورمون آزادساز گنادوتروپین (GnRH) (که در ایالات متحده به‌وفور تجویز می‌گردد)، و لوپرولاید یا هیسترلین (داروهایی که چند دهه جهت ایجاد تاخیر در بلوغ زودرس مرکزی کودکان مورد استفاده قرار می‌گرفته است) سخن به میان آمده بود. تجویز آنالوگ‌های GnRH مداخله‌ای برگشت‌پذیر است که سبب می‌شود خاطر نوجوان موقتا از بلوغ طبیعی ناخواسته و احتمالا آسیب‌زای خود آسوده گردد. هر چند اطلاعات اندکی در دست است، اما نتایج مقدماتی مطالعاتی از کشور هلند نشان می‌دهد که با سرکوب بلوغ نوجوانان (12 سال به بالا) در مشکلات رفتاری و عملکرد روانشناختی عمومی آنها بهبود حاصل می‌گردد.
تجویز آنالوگ‌های GnRH جهت جلوگیری از پدید آمدن صفات ثانویه جنسی ناخواسته، به طور ایده‌آل در مراحل ابتدایی پروسه بلوغ (تانر 2-3) آغاز می‌گردد. برای آن دسته از نوجوانانی که در حال سپری کردن مراحل بعدی پروسه بلوغ خود هستند نیز می‌توان آنالوگ‌های GnRH را چه برای توقف سیکل قاعدگی و چه برای توقف پیشرفت پیوسته ایجاد صفات ثانویه جنسی ناخواسته تجویز نمود؛ بعلاوه، آنالوگ‌های GnRH مکملی موثر در استروژن‌درمانی نوجوانان ترنس‌زنانه محسوب می‌گردند، چرا که استروژن به‌تنهایی با دوز فیزیولوژیک جهت ممانعت کامل از تولید تستسترون در بدن معمولا کافی نیست. (جهت کسب اطلاعات بیشتر ادامه مقاله را مطالعه نمایید.)
نوجوانان نمی‌توانند آنالوگ‌های GnRH را تا همیشه به‌تنهایی مصرف کنند، چرا که مینرالیزه شدن استخوان وابسته به وجود استروئیدهای جنسی در بدن است. هر چند تجویز آنالوگ‌های GnRH به طور فزاینده‌ای رواج یافته است، با این حال مطالعه‌ای در زمینه تاثیر تجویز این داروها در نوجوانان ترنسجندری که در اوایل دوره بلوغ خود بوده و کمتر از 12 سال سن دارند انتشار نیافته است. عوارض جانبی گزارش شده در اثر مصرف آنالوگ‌های GnRH نادر بوده، و شامل کاهش تراکم مواد معدنی استخوان، افزایش وزن، آبسه ناحیه تزریق (اگر فرم تزریقی این داروها مورد استفاده قرار گیرد)، خونریزی واژینال نامنظم، و ناپایداری عاطفی می‌شود.
💠اخذ رضایت به درمان
اگر والدین دیدگاه‌های مخالفی در رابطه با مسائل فرزند ترنسجندر و جنسیت نامنطبق خود داشته باشند، یا اگر نوجوان در بازداشتگاه به سر ببرد، چالش‌های بیشتری سر بر می‌آورد. اگر هر دو والد مایل باشند تصمیم‌گیری خود را با مشورت با پزشک انجام دهند، مسئولیت آموزش به والدین در زمینه درک ضرورت مداخلات پزشکی برعهده پزشکان و روانپزشکان خواهد بود. این پروسه همیشه مسیری هموار و مستقیم ندارد، گاهی بسیار زمان‌بر است، و گاهی نیازمند اقدامات قانونی. برای نوجوانان تحت پوشش بهزیستی، قاضی رای می‌دهد که مداخلات پزشکی از جمله تجویز هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت انجام پذیرد یا خیر.
💠تعیین دوز آنالوگ‌های GnRH
لوپرولاید استات بصورت روزانه الی هر سه – چهار ماه یکبار تزریق می‌گردد. هیسترلین به فرم ایمپلنت آهسته‌رهشی است که با عمل جراحی زیر بازو کاشته می‌شود؛ ماندگاری ایمپلنت بین 12 تا 36 ماه است.
معاینه بدنی در کودکانی که بلوغ ناخواسته آنها آغاز گردیده فوق‌العاده استرس‌زا است. پزشکان باید تلاش کنند تا رابطه بالینی دوستانه‌ای با کودکان برقرار نموده و پیش از اقدام به معاینه ناحیه تناسلی، اعتماد کودک را جلب نمایند. پزشکان باید درمورد اهمیت معاینه ناحیه تناسلی (در افرادی که بیضه دارند) و معاینه سینه (در افرادی که تخمدان دارند) در ارزیابی پیشرفت بلوغ گفتگو نمایند. استفاده از تکنیک‌هایی برای پرت کردن حواس کودک در حین معاینه، نظیر استفاده از تلفن، دستگاه، کتاب، و سایر وسائل، معاینه را قابل تحمل می‌کند.
نوجوانان معمولا ملال جنسیتی چشمگیری درمورد ناحیه تناسلی و سینه خود دارند؛ بیزاری نوجوانان از معاینه صفات ثانویه جنسی نباید مانع از ادامه روند سرکوب بلوغ ایشان گردد. در حقیقت، پزشک بهتر است معاینه ناحیه تناسلی یا سینه را تا وقتی که رابطه دوستانه مثبت و امیدبخشی شکل گرفته باشد، به ملاقات پیگیری آتی موکول کند. در موارد حاد نیز، پزشکان بهتر است رویکردهایی خلاقانه را در پیش گیرند؛ مثلا در ابتدا به بررسی آزمایش خون بسنده کنند و از روی نتیجه آن تشخیص دهند که بلوغ نوجوان آغاز شده است یا خیر، سپس پس از این که با مراجعه‌کننده رابطه بهتری برقرار کردند معاینه ناحیه تناسلی و/یا سینه را پیگیری نمایند.
💠نظارت بر نوجوانانی که در حال استفاده از آنالوگ‌های GnRH هستند
آزمایش خون برای تشخیص این که آیا محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گناد با استفاده از آنالوگ‌های GnRH سرکوب شده است یا خیر، شش – هشت هفته پس از شروع دوز ماهیانه این داروها، یا هشت هفته پس از شروع دوز سه ماهه این داروها انجام می‌پذیرد. در افرادی که از ایمپلنت استفاده می‌کنند، آزمایش خون هشت هفته پس از کاشت ایمپلنت صورت می‌گیرد. در آزمایش خون سطح فوق دقیق LH/FSH/تستسترون کل (در افرادی که بیضه دارند) یا استرادیول (در افرادی که تخمدان دارند) اندازه‌گیری می‌شود. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد سطح LH/FSH ضرورتا شاخص قابل اعتمادی برای سنجش سرکوب بلوغ در افرادی که از ایمپلنت آنالوگ GnRH استفاده می‌کنند محسوب نمی‌گردد، لذا جهت سنجش دقیق سرکوب کافی بلوغ نیاز است پاسخ گنادوتروپین به آزمایش تحریک لوپرولاید استات زیرجلدی مورد بررسی قرار گیرد.
براساس دستورالعمل‌های کنونی، جهت سنجش سرکوب کافی محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گناد (HPG) نیاز است هر سه ماه یکبار آزمایش خون انجام شود، اما باید توجه داشت خون گرفتن مکرر علاوه بر این که هزینه بالایی دارد، برای کودکان ترنسجندر و جنسیت نامنطبق نیز آسیب‌زا است؛ از این رو سرکوب محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گناد با ارزیابی بالینی شامل سنجش قد و وزن هر سه – چهار ماه یکبار، اندازه‌گیری فوق دقیق سطح LH، FSH، استرادیول/تستسترون، عملکرد کلیه و کبد، چربی خون، قند خون، انسولین، و سنجش سالیانه هموگلوبین گلیکوزیله صورت می‌پذیرد. این رویکرد در افرادی که در حال مصرف آنالوگ‌های GnRH هستند از لحاظ بالینی رویکرد مناسبی است. اگر نگرانی‌های بالینی در رابطه با کفایت ممانعت از پیشروی بلوغ مطرح باشد، اندازه‌گیری فوق دقیق سطح FSH/LH و سطح استروئیدهای جنسی ویژه کودکان در تعداد دفعات بیشتری صورت می‌پذیرد. اگر کودک در آزمونی بالینی یا تحقیقاتی مشارکت داشته باشد، آزمایش خون با تعداد دفعات بیشتر و بصورت جامع‌تر از وی به‌عمل خواهد آمد.
داشتن اطلاعات پایه درمورد تراکم استخوان با مزایای بالقوه‌ای همراه است، با این حال توافق جمعی در زمینه ضرورت دانسیتومتری استخوان (سنجش تراکم استخوان) قبل از مصرف آنالوگ‌های GnRH و یا در حین مصرف این داروها وجود ندارد. اگر فردی پیشینه خانوادگی شکستگی استخوان بدون ضربه یا آسیب مشخص، و یا پوکی استخوان داشته باشد، توصیه می‌شود غربالگری پایه صورت گیرد. پزشکان بمنظور حفظ سلامت استخوان اطمینان حاصل می‌کنند که مصرف روزانه کلسیم کافی باشد، سطح ویتامین دی (25-OH) را بررسی نموده و در صورت لزوم مکمل تجویز می‌کنند، همچنین مراجعه‌کنندگان را تشویق می‌کنند تا به فعالیت‌هایی که با سنگینی وزن بدن سروکار دارند بپردازند. تغییرات بدنی که در اثر بلوغ پدید آمده است در ملاقات‌های فالوآپ (پیگیری) مورد بررسی قرار می‌گیرد.
پزشک در ملاقات فالوآپ با نوجوانانی که از پیشرفت بلوغ آنها ممانعت به عمل آمده است گفتگو می‌کند و تمایل پایدار آنها به ادامه روند سرکوب بلوغ طبیعی‌شان را می‌سنجد. هر چند این پدیده فوق‌العاده نادر است، اما امکان دارد بعضی از نوجوانان مایل باشند مصرف آنالوگ‌های GnRH را متوقف نموده و بلوغ طبیعی خود را تجربه کنند. برای نوجوانانی که ملال جنسیتی پایدار دارند و علاقه‌مند هستند صفات ثانویه جنسی همسو با هویت جنسیتی خود را داشته باشند، علاوه بر آنالوگ‌های GnRH، هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت نیز تجویز می‌گردد.
🔳هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت
علاوه بر آنالوگ‌های GnRH، هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت نیز تجویز می‌گردد تا صفات ثانویه جنسی زنانه یا مردانه در نوجوانان ترنسجندر پدید آید. طبق دستورالعمل‌های کنونی انجمن غدد درون‌ریز، هورمون‌درمانی تطبیق‌دهنده جنسیت را می‌توان از حدود 16 سالگی آغاز نمود؛ با این حال بعضی از متخصصان و کلینیک‌های تخصصی، تصمیم‌گیری برای شروع یا عدم شروع هورمون‌درمانی تطبیق‌دهنده جنسیت را وابسته به هر فرد و بیشتر برمبنای وضعیت رشد فرد می‌دانند تا سن و سال او. عواملی که از شروع هورمون‌درمانی پیش از 16 سالگی حمایت می‌کنند، عبارت اند از:
1. در نوجوانانی که از پیشروی پروسه بلوغ طبیعی آنها در مراحل اولیه بلوغ ممانعت به عمل آمده است، دست‌نگه‌داشتن تا سن 16 سالگی و سپس تجویز هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت به این معناست که باید وقفه‌ای پنج الی هفت ساله ایجاد گردد که طی این مدت، تراکم معدنی استخوان تا سطح قبل از بلوغ باقی خواهد ماند. این امر بالقوه روی بیشترین میزان تراکم معدنی استخوان تاثیر می‌گذارد و متعاقبا نوجوان را در معرض خطر استئوپنی (کاهش تراکم استخوان)/استئوپروز (پوکی استخوان) قرار می‌دهد.
2. تجربه دوران بلوغ در سالهای آخر دبیرستان یا سالهای اولیه دانشگاه با چالش‌های متعددی همراه است. نوجوانانی که بلوغ طبیعی را سپری می‌کنند، تحول احساسی را در سن 11 یا 12 سالگی تجربه می‌کنند؛ آن دسته از نوجوانانی که در این سن و سال با ناپایداری عاطفی دست و پنجه نرم می‌کنند، از این شرایط برخوردارند که این حالت را در فضایی نسبتا حفاظت شده، تحت نظر والدین/مراقبان، و به دور از خطرات احتمالی نظیر وسائل نقلیه موتوری، مواد مخدر، الکل، همتایان بزرگسال (یا تقریبا بزرگسال) و شریک‌های جنسی پشت سر بگذارند. این که فردی در دبیرستان ظاهر فیزیکی فرد 11 سالهای که به بلوغ جنسی نرسیده را داشته باشد، خود می‌تواند چالش‌های احساسی و اجتماعی برای فرد به ارمغان آورد و ملال جنسیتی وی را تشدید کند.
3. اطلاعات موجود در کشور هلند نشان می‌دهد که آن دسته از نوجوانانی که ملال جنسیتی آنها تا سن نوجوانی ادامه یافته است، غیرمحتمل است که بخواهند به هویت جنسیتی همسو با جنس نسبت داده شده در بدو تولد به خود بازگردند.
برای آگاهی از هویت جنسیتی، لزومی ندارد که فرد حتما به ظرفیت شناختی دوره نوجوانی یا اوایل دوره جوانی رسیده باشد، یا لوب پیشانی مغز وی کاملا میلینه شده باشد. مطالعات جنسیت در شرکت‌کننده‌های غیرترنسجندر نشان می‌دهد که کودکان در سن پنج یا شش سالگی، و حتی در بیشتر مواقع زودتر از این سن، از جنسیت خود آگاه هستند.
💠توقف سیکل قاعدگی در نوجوانانی که دوران بلوغ را پشت سر گذاشته اند
معمولا نوجوانان ترنس‌مردانه‌ای که هنوز آمادگی شروع تستسترون‌درمانی را نداشته، یا این که هنوز به سن مناسب شروع تستسترون‌درمانی نرسیده‌اند، مایل هستند آمنوره (توقف سیکل قاعدگی) را تجربه کنند. در چنین وضعیتی می‌توان از آنالوگ‌های GnRH نیز استفاده نمود، با این حال باید توجه داشت که دسترسی به این داروها به دلیل مسائل مالی و اقتصادی یا سایر مسائل آسان نیست، و این نوع داروها را نمی‌توان بدون هورمون‌درمانی جایگزین تا همیشه استفاده کرد.
از جمله سایر روش‌های توقف سیکل قاعدگی می‌توان به مصرف مداوم قرص‌های ضدبارداری خوراکی، استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری برگشت‌پذیر طولانی‌اثر پروژسترونی (LARC) نظیر تزریق دپو مدروکسی پروژسترون استات، استفاده از دستگاه درون‌رحمی لوونورژسترل (IUD)، یا کاشت ایمپلنت اتونوژسترل اشاره کرد.
دستگاه‌های درون‌رحمی آزادساز پروژسترون در نیمی از استفاده‌کنندگان آمنوره (توقف سیکل قاعدگی) ایجاد می‌کنند. لازم به ذکر است که بعضی از نوجوانان ترنس‌مردانه با مصرف هورمون‌های «زنانه» راحت نیستند، حتی اگر به‌منظور توقف سیکل قاعدگی تجویز شده باشد. لازم است به نوجوانان آگاهی داده شود که تجویز پروژستاژن‌ها به‌تنهایی، اگر اصلا تاثیر زنانه‌سازی داشته باشد، تاثیر آن بسیار اندک است. بسیار حائز اهمیت است که تصمیم‌گیری در این زمینه با توجه به نیازهای فرد صورت گیرد.
💠آماده‌سازی نوجوانان ترنسجندر برای استفاده از هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت
پزشکان پیش از تجویز هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت باید انتظارات افراد از نقشی که هورمون‌ها در تغییر جسم آنها ایفا می‌کنند را مورد بررسی قرار دهند. حائز اهمیت است که نوجوانان انتظارات واقع‌بینانه‌ای از هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت داشته باشند، و آگاه باشند که با هورمون‌درمانی چه چیزی را می‌توان بدست آورد و چه چیزی را نمی‌توان.
اگر نوجوان کمتر از 18 سال سن داشته باشد، برای تجویز هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت و آنالوگ‌های GnRH، اخذ رضایت والدین/سرپرست قانونی وی لازم است. طی پروسه اخذ رضایت مروری بر عوارض جانبی، ریسک‌ها و مزایا با اشاره به احتمال بروز ریسک ناشناخته در بلندمدت انجام می‌گیرد. در پروسه اخذ رضایت در زمینه هورمون‌درمانی، گفتگو درمورد باروری نیز صورت می‌گیرد. گزینه‌های حفظ توانایی باروری برای آینده نوجوانان ترنسجندر مورد بررسی قرار می‌گیرد، با این حال واقعیت این است که هزینه فریز بسیار بالا بوده و همین مسئله در بسیاری از مواقع مانعی بر سر راه افرادی که تخمدان دارند ایجاد می‌کند.
در نوجوانانی که پروسه بلوغ آنها در مراحل اولیه به حالت تعلیق در آمده و سپس برای آنها هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت تجویز گردیده است، تولید اسپرم یا تخمک بالغ در عصر حاضر امکان‌پذیر نیست، با این حال لازم به ذکر است که پژوهش فعالی درمورد تولید گامت‌های درون آزمایشگاهی در حوزه آنکولوژی (سرطان‌شناسی) نوجوانان در حال انجام است.
مسئله ناباروری در آینده، بیش از آنکه برای خود نوجوان مهم باشد، برای والدین و اعضای خانواده وی به‌خصوص در مراحل اولیه گفتگو درمورد ادامه روند درمان با تجویز هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت بسیار مهم است. نوجوانانی که داشتن فرزند ژنتیکی در آینده برایشان مهم‌تر از جلوگیری از بروز صفات ثانویه جنسی نامنطبق است، می‌توانند مصرف آنالوگ‌های GnRH را متوقف نموده و بلوغ طبیعی خود را سپری کنند تا بتوانند اسپرم یا تخمک خود را فریز کنند.
💠تجویز هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت در نوجوانانی که همزمان در حال استفاده از آنالوگ‌های GnRH هستند
برای آن دسته از نوجوانانی که در حال استفاده از آنالوگ‌های GnRH جهت سرکوب بلوغ طبیعی خود هستند، پزشکان این فرصت را دارند تا با تجویز هورمون‌های برون‌زاد، پروسه بلوغ طبیعی‌تری را پدید آورند. با توجه به این که نیازی نیست هورمون‌های جنسی برون‌زاد جهت ممانعت از ترشح هورمون‌های جنسی درون‌زاد مورد استفاده قرار گیرند، دوز تستسترون (برای نوجوانان ترنس‌مردانه) یا استرادیول (برای نوجوانان ترنس‌زنانه) به‌تدریج افزایش داده می‌شود.
💠نوجوانان ترنس‌مردانه – هورمون‌درمانی همراه با استفاده از آنالوگ‌های GnRH
برای آن دسته از نوجوانانی که با جسم زنانه متولد شده‌اند و خود را روی طیف ترنس‌مردانه هویت‌یابی می‌کنند، تستسترون جهت ایجاد صفات ثانویه جنسی مردانه تجویز می‌گردد. تستسترون به شیوه تزریقی یا موضعی با استعمال ژل، کرم ترکیبی یا چسب تستسترون مورد استفاده قرار می‌گیرد. بیشتر نوجوانان به دلایل متعددی نظیر ضرورت به استعمال روزانه، احتمال انتقال به اطرافیان، و احتمال بالای حساسیت موضع استعمال در صورت استفاده از چسب تستسترون، مایل به تستسترون درمانی به شیوه موضعی نیستند.
در گذشته تستسترون به فرم تزریقی بصورت درون عضلانی تزریق می‌گردید، اما اکنون تزریق تستسترون بیشتر بصورت زیرجلدی صورت می‌گیرد که تاثیری یکسان داشته و با درد کمتری همراه است. بعضی از افرادی که تزریق تستسترون را بصورت زیرجلدی انجام می‌دهند، بدلیل افزایش سریع سطح تستسترون، موج هورمونی در بدن خود احساس می‌کنند. اگر تستسترون بصورت زیرجلدی تزریق می‌گردد، تزریق باید هفتگی انجام پذیرد، چرا که سطح تستسترون در عرض یک هفته کاهش چشمگیری پیدا می‌کند؛ اما اگر تستسترون بصورت درون عضلانی تزریق می‌گردد، مدت زمان ماندگاری آن در بدن بیشتر است و از همین رو می‌توان تزریق درون عضلانی تستسترون را بصورت هفتگی یا چند هفته یکبار انجام داد.
🔻تعیین دوز تستسترون با تزریق زیرجلدی همراه با استفاده همزمان از آنالوگ‌های GnRH
دوز تستسترون، با تزریق زیرجلدی 12.5 میلیگرم تستسترون در هفته به مدت 8-12 هفته آغاز گردیده و سپس تا تزریق زیرجلدی 25 میلیگرم تستسترون در هفته افزایش داده می‌شود. سطح تستسترون پس از سه ماه بررسی گردیده و دوز تستسترون طبق نتیجه بررسی بصورت مضاربی از 12.5 میلیگرم تنظیم می‌گردد. پزشکان می توانند سطح تستسترون کل را براساس مراحل تانر تنظیم کنند و دوز تستسترون را هر شش ماه یکبار افزایش دهند.
سطح تستسترون کل در بیشتر افراد با تزریق زیرجلدی 50 الی 75 میلیگرم تستسترون در هفته به محدوده طبیعی خود می‌رسد، و مراجعه‌کنندگان با این دوز نتایج بالینی قابل قبولی را بدست می‌آورند. پزشک می‌تواند سرنگ‌های یک میلی‌لیتری را در اختیار مراجعه‌کننده قرار داده یا برای وی تجویز نماید تا اندازه‌گیری دوزهای کوچک آسان‌تر گردد. پزشکان سوزن‌های 18G یک اینچی را نیز برای کشیدن دارو درون سرنگ، و سوزن‌های 25G 5/8 اینچی را برای تزریق زیرجلدی تجویز می‌کنند.
نوجوانان می‌توانند تکنیک تزریق به خود را بیاموزند و تستسترون را در ناحیه پهلو یا ران پای خود بصورت زیرجلدی تزریق کنند، و هر هفته نیز ناحیه تزریق را تغییر دهند. سفت شدن ناحیه تزریق عارضه متداولی است که امکان دارد پس از تزریق پیش آید؛ اگر ناحیه پس از تزریق آزادانه ماساژ داده شود، این عارضه به حداقل می‌رسد.
🔻تعیین دوز تستسترون با تزریق درون عضلانی همراه با استفاده همزمان از آنالوگ‌های GnRH
تستسترون هر هفته یا هر دو هفته یکبار بصورت درون عضلانی تزریق می‌گردد و دوز به تدریج افزایش داده می‌شود؛ ابتدا دوز 25 میلیگرم تستسترون در هفته تا 8 هفته بصورت درون عضلانی تزریق می‌گردد، سپس ادامه روند هورمون‌درمانی با تزریق درون عضلانی دوز 50 میلیگرم تستسترون در هفته صورت می‌گیرد. اگر تزریق دو هفته یکبار صورت می‌گیرد، دوز نیز دوبرابر می شود؛ اما افرادی که تزریق درون عضلانی را با فاصله زمانی دو هفته انجام می‌دهند، امکان دارد هر چه به پایان هفته دوم پس از تزریق نزدیک‌تر می‌شوند، بیشتر علائم کوفتگی بدن، بی‌قراری و بی‌انرژی بودن را تجربه کنند. تزریق هفتگی این مسائل را به حداقل می‌رساند.
دوز تستسترون با توجه به سطح هورمون در نتیجه آزمایش خون بصورت مضاربی از 25 میلیگرم تنظیم می‌گردد. دوز نهایی 50-100 میلیگرم تستسترون در هفته با تزریق درون عضلانی، یا 100-200 میلیگرم تستسترون هر دو هفته یکبار خواهد بود که برای بیشتر افراد مناسب است. پزشکان می‌توانند سرنگ‌های یک میلی‌لیتری را در اختیار مراجعه‌کننده قرار داده یا برای وی تجویز نمایند، همچنین می‌توانند سوزن‌های 18G یک اینچی را برای کشیدن دارو درون سرنگ و سوزن‌های 21, 22 ,23 یا 25G یک اینچی (بیشتر سوزن‌های 23 یا 25G) را برای تزریق درون عضلانی تجویز کنند. نوجوانان می‌توانند تکنیک تزریق به خود را بیاموزند و تستسترون را در ران پای خود تزریق کنند، و در هر مرتبه تزریق نیز مکان تزریق را تغییر دهند.
تستسترون به فرم تزریقی بصورت محلول در روغن عرضه می‌گردد. فرم تجاری تستسترون به فرم تزریقی محلول در روغن پنبه‌دانه است، اما اغلب بصورت محلول در روغن کنجد نیز با قیمت پایین‌تر عرضه می‌گردد. پزشکان باید آگاه باشند که امکان دارد بعضی از نوجوانان نسبت به یکی از این روغن‌ها حساسیت داشته باشند، و معمولا استفاده از تستسترون محلول در روغن دیگر این مسئله را باموفقیت برطرف می‌کند.
🔻تعیین دوز تستسترون موضعی همراه با استفاده همزمان از آنالوگ‌های GnRH
گاهی بعضی از نوجوانان ترجیح می‌دهند تستسترون را به جای فرم تزریقی، به فرم موضعی استفاده کنند. تستسترون موضعی بصورت چسب، ژل یا کرم عرضه می‌گردد. فرم تجاری چسب و ژل تستسترون موجود است، و کرم تستسترون را می‌توان بصورت ترکیبی از داروخانه‌های تخصصی تهیه نمود. چسب تستسترون دو میلی‌گرمی و چهار میلی‌گرمی موجود است، و ژل تستسترون نیز با غلظت 1% و 1.62% عرضه می‌گردد.
اتفاق نظری در زمینه شیوه تعیین دوز چسب یا ژل تستسترون جهت ایجاد بلوغ مردانه وجود ندارد؛ بطورکلی تنها نمونه‌های ذکر گردیده مربوط به ایجاد بلوغ با تجویز تستسترون موضعی در پسران سیسجندر مبتلا به هیپوگنادیسم (کم‌کاری غدد جنسی) بوده است. چسب تستسترون فقط با دو مقدار معین عرضه می‌گردد و از این رو بالا بردن دوز آن دشوار است، اما استفاده از پمپ تستسترون بالا بردن دوز را آسان می‌کند.
🔻نظارت
دستورالعمل نظارت بر ایمن بودن تستسترون‌درمانی در مقاله راهنمای جامع تستسترون‌درمانی آمده است. انجمن غدد درون‌ریز نیز دستورالعمل‌هایی درمورد تجویز تستسترون منتشر کرده است. دوز تستسترون براساس پاسخ بالینی و سطح تستسترون تنظیم می‌گردد. پزشکان ممکن است بسته به سن هر فرد، ترجیح دهند سطح تستسترون مراحل تانر را به عنوان محدوده هدف قرار داده و دوز تستسترون را جهت دستیابی به این مقصود افزایش دهند.
💠نوجوانان ترنس‌زنانه – هورمون‌درمانی همراه با استفاده از آنالوگ‌های GnRH
برای آن دسته از نوجوانانی که با جسم مردانه متولد شده اند و خود را روی طیف ترنس‌زنانه هویت‌یابی می‌کنند، 17-بتا استرادیول جهت ایجاد صفات ثانویه جنسی زنانه نظیر رشد پستان، تجمع چربی در ناحیه لگن و سینه، و لطافت اجزای صورت مورد استفاده قرار می‌گیرد. استرادیول از تولید تستسترون نیز ممانعت به عمل می‌آورد، که اگر نوجوان در حال مصرف آنالوگ‌های GnRH باشد ضرورتی ندارد. مصرف استروژن به‌تنهایی جهت ممانعت کامل از تولید تستسترون معمولا کافی نیست و نیاز است داروی دیگری مانند آنالوگ GnRH یا ضدآندروژنی مانند اسپیرونولاکتون همراه با آن مورد استفاده قرار گیرد (جهت کسب اطلاعات بیشتر ادامه مقاله را مطالعه نمایید). همانگونه که در مطالعه مروری جدید نیز ذکر گردید، دوز استروژن را می‌توان به صورتی که در ادامه ذکر گردیده است افزایش داد:
▪️الف. موضعی: استعمال چسب دوبار در هفته (6.25 میکروگرم [برای دستیابی به این دوز می‌توان چسب 25 میکروگرمی را برش زد]. دوز به تدریج افزایش داده می‌شود تا به 400 میکروگرم که دوز کامل بزرگسال است برسد)؛
▪️ب. خوراکی/زیرزبانی: روزانه (0.25 میلیگرم. دوز به تدریج افزایش داده می شود تا به 6-8 میلیگرم در روز که دوز کامل بزرگسال است برسد)؛
▪️ج. تزریق درون عضلانی (استرهای مصنوعی 17-بتا استرادیول): استرادیول والرات (5-20 میلیگرم تا 30-40 میلیگرم هر دو هفته یکبار) یا استرادیول سیپیونات (هفته‌ای 2-10 میلیگرم).
دستورالعمل نظارت بر ایمن بودن مصرف استرادیول در مقاله راهنمای جامع استروژن‌درمانی آمده است. انجمن غدد درون‌ریز نیز دستورالعمل‌هایی درمورد تجویز استروژن منتشر کرده است. دوز براساس پاسخ بالینی فرد و ایمن بودن مصرف دارو تنظیم می‌گردد.
🔻زمان‌بندی توقف استفاده از آنالوگ‌های GnRH
اتفاق نظری در این خصوص که تا چه مدت پس از شروع هورمون‌درمانی تطبیق‌دهنده جنسیت، تجویز آنالوگ‌های GnRH نیز ادامه داشته باشد وجود ندارد. در پروتکل هلندی، تجویز آنالوگ‌های GnRH علاوه بر هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت تا زمانی که افراد ترنسجندر غدد جنسی خود را تخلیه نکرده باشند ادامه می‌یابد. این مدل مناسب کشور هلند است، چرا که در آن کشور تخلیه غدد جنسی برای افرادی که به سن 18 سالگی رسیده اند آسان‌تر صورت می‌گیرد، و هم این که هزینه‌های جراحی تخلیه غدد جنسی و آنالوگ‌های GnRH توسط بیمه سلامت پرداخت می‌شود.
در ایالات متحده، جراحی‌های ناحیه تناسلی که جهت تطبیق جنسیت افراد صورت می‌گیرد اغلب تحت پوشش بیمه نیستند، و همین امر موانع چشمگیری را برای دسترسی به این نوع جراحی‌ها پدید می‌آورد. علاوه بر این مسئله، اینگونه نیست که تمامی افراد ترنسجندر ضرورتا مایل به تخلیه غدد جنسی خود باشند، به‌خصوص اگر مسئله باروری در آینده برای آنها اهمیت داشته باشد. ادامه تجویز آنالوگ‌های GnRH علاوه بر هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت تا اواخر دوره نوجوانی یا حتی اوایل دوره بزرگسالی سودمند است. با ادامه سرکوب محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گناد، می‌شود دوزهای پایین‌تر استرادیول را تجویز کرد، و تجویز داروهای ضد آندروژن (بلاکر) نیز ضرورتی نخواهد داشت.
🔻هورمون‌درمانی تطبیق‌دهنده جنسیت بدون تجویز همزمان آنالوگ‌های GnRH
بسیاری از نوجوانان ترنسجندری که به خدمات مراقبت بهداشتی دسترسی دارند، مراحل اولیه بلوغ را سپری کرده اند. بسیاری از نوجوان ترنسجندر نیز قادر نیستند آنالوگ‌های GnRH را تحت پوشش بیمه دریافت کنند. با توجه به این که هزینه آنالوگ‌های GnRH مانعی بر سر راه اکثر خانواده‌ها ایجاد می‌کند، هورمون‌های تطبیق‌دهنده جنسیت (همراه با سایر داروها مانند سرکوب‌کننده‌ها (بلاکرها)) هم بمنظور ممانعت از تولید هورمون جنسی طبیعی بدن و هم جهت مردانه‌سازی یا زنانه‌سازی بدن افراد تجویز می‌گردد.
دوز هورمون مناسب نوجوانان بسته به سن، وضعیت سلامت، و سایر فاکتورهای مختص هر فرد متفاوت است. اگر برای توقف سیکل قاعدگی فقط تستسترون به‌تنهایی مورد استفاده قرار گیرد، علاوه بر توقف سیکل قاعدگی صفات ثانویه جنسی مردانه نیز ایجاد می‌گردد که ممکن است باب میل فرد نوجوان باشد یا نباشد. اگر فرد نوجوان مایل نباشد صفات ثانویه جنسی مردانه را تجربه کند، جهت توقف سیکل قاعدگی می‌تواند از دیگر متدهای توقف سیکل قاعدگی نظیر مصرف مداوم قرص‌های ضدبارداری ترکیبی یا پروژستینی، تزریق دپو مدروکسی پروژسترون استات، استفاده از دستگاه درون‌رحمی (IUD) حاوی لوونورژسترل، یا کاشت ایمپلنت اتونوژسترل بهره جوید.
💠نوجوانان ترنس‌مردانه – هورمون‌درمانی بدون استفاده همزمان از آنالوگ‌های GnRH
مشابه با آن دسته از افراد ترنس‌مردانه‌ای که در حال استفاده از آنالوگ‌های GnRH هستند، تستسترون جهت ایجاد صفات ثانویه جنسی مردانه شامل رشد موی صورت و بدن، افزایش توده عضلانی، بم شدن صدا، و توزیع مجدد چربی بدن تجویز می‌گردد. برای آن دسته از نوجوانانی که از آنالوگ‌های GnRH جهت سرکوب محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – گناد بهره نمی‌جویند، تستسترون به صورت تزریقی (زیرجلدی یا درون عضلانی)، یا موضعی (با استعمال ژل، کرم های ترکیبی، یا چسب تستسترون) تجویز می‌گردد.
🔻تعیین دوز تستسترون با تزریق زیرجلدی
دوز تستسترون، با تزریق زیرجلدی 25 میلیگرم تستسترون در هفته به مدت 8-12 هفته آغاز گردیده و سپس تا تزریق زیرجلدی 50 میلیگرم تستسترون در هفته افزایش داده می‌شود. سطح تستسترون پس از سه ماه بررسی گردیده و دوز تستسترون طبق نتیجه بررسی بصورت مضاربی از 25 میلیگرم تنظیم می‌گردد. پزشکان می‌توانند سطح تستسترون کل را براساس مراحل تانر تنظیم کنند و دوز تستسترون را هر سه تا شش ماه یکبار افزایش دهند.
سطح تستسترون کل در بیشتر افراد با تزریق زیرجلدی 50 الی 75 میلیگرم تستسترون در هفته به محدوده طبیعی می‌رسد، و مراجعه‌کنندگان با این دوز نتایج بالینی قابل‌‌قبولی را بدست می‌آورند. پزشک می‌تواند سرنگ‌های یک میلی‌لیتری را در اختیار مراجعه‌کننده قرار داده یا برای وی تجویز نماید تا اندازه‌گیری دوزهای کوچک آسان‌تر گردد. پزشکان سوزن‌های 18G یک اینچی را نیز برای کشیدن دارو درون سرنگ، و سوزن‌های 25G 5/8 اینچی را برای تزریق زیرجلدی تجویز می‌کنند.
نوجوانان می‌توانند تکنیک تزریق به خود را بیاموزند و تستسترون را در ناحیه پهلو یا ران پای خود بصورت زیرجلدی تزریق کنند، و هر هفته نیز مکان تزریق را تغییر دهند. سفت شدن ناحیه تزریق عارضه متداولی است که امکان دارد پس از تزریق پیش آید؛ اگر ناحیه پس از تزریق آزادانه ماساژ داده شود، این عارضه به حداقل می‌رسد.
🔻تعیین دوز تستسترون با تزریق درون عضلانی
اگر مراجعه‌کننده شیوه تزریق درون عضلانی را ترجیح دهد، بعضی از متخصصان توصیه می‌کنند دوزهایی که پیش‌تر برای تزریق درون عضلانی ذکر گردید دو برابر گردد. تستسترون هر هفته یا هر دو هفته یکبار بصورت درون عضلانی تزریق می‌گردد و دوز به طریق مشابه به تدریج افزایش داده می‌شود؛ ابتدا دوز 25 میلیگرم تستسترون در هفته، یا دوز 50 میلیگرم تستسترون هر دو هفته یکبار تا 8-12 هفته بصورت درون عضلانی تزریق می‌گردد، سپس ادامه روند هورمون‌درمانی با تزریق درون عضلانی دوز 50 میلیگرم تستسترون در هفته یا 100 میلیگرم تستسترون هر دو هفته یکبار صورت می‌گیرد.
سطح تستسترون خون بررسی گردیده، و دوز تستسترون براساس نتیجه بررسی بصورت مضاربی از 25 میلیگرم تنظیم می‌گردد. دوز نهایی 50-100 میلیگرم تستسترون در هفته با تزریق درون عضلانی، یا 100-200 میلیگرم تستسترون هر دو هفته یکبار خواهد بود که برای بیشتر افراد مناسب است. امکان دارد مراجعه‌کنندگان هر چه به پایان هفته دوم پس از تزریق نزدیک‌تر می‌شوند، بیشتر علائم کوفتگی بدن، بی‌قراری و بی‌انرژی بودن را تجربه کنند. بعضی از مراجعه‌کنندگان ترجیح می‌دهند تستسترون را در فواصل زمانی دیگری، مثلا هر ده روز یکبار تزریق کنند و دوز تستسترون آنها نیز بر این اساس تنظیم گردد.
پزشکان می‌توانند سرنگ‌های یک میلی‌لیتری را در اختیار مراجعه‌کننده قرار داده یا برای وی تجویز نمایند، همچنین می‌توانند سوزن‌های 18G یک اینچی را برای کشیدن دارو درون سرنگ، و سوزن‌های 21 ,22 ,23 یا 25G یک اینچی را برای تزریق درون عضلانی تجویز کنند. نوجوانان می‌توانند تکنیک تزریق به خود را بیاموزند و تستسترون را در ران پای خود تزریق کنند، و در هر مرتبه تزریق نیز مکان تزریق را تغییر دهند.
لازم به ذکر است که در نوجوانانی که سن و سال بیشتری دارند و دوران بلوغ طبیعی خود را کاملا سپری کرده اند، اهمیت افزایش بسیار تدریجی دوز تستسترون مشخص نیست، و اگر روند مردانه‌سازی چندین سال به طول انجامد، پریشانی بی‌موردی برای آنها به‌بار خواهد آورد.
صرف‌نظر از نوع تکنیک تزریق، تستسترون سیپیونات به فرم تزریقی بصورت محلول در روغن عرضه می‌گردد. فرم تجاری این نوع تستسترون محلول در روغن پنبه‌دانه است. پزشکان باید آگاه باشند که امکان دارد بعضی از نوجوانان نسبت به یکی از این روغن‌ها حساسیت داشته باشند، و معمولا استفاده از تستسترون محلول در روغن دیگر این مسئله را باموفقیت برطرف می‌کند. برای آن دسته از نوجوانانی که نسبت به روغن پنبه‌دانه حساسیت دارند، تستسترون انانتات بصورت تجاری در روغن کنجد عرضه می‌گردد و می‌توانند از آن استفاده کنند. بعلاوه بعضی از داروخانه‌های ترکیبی، تستسترون سیپیونات را در روغن کنجد محلول نموده و با قیمت پایین‌تری عرضه می‌کنند.
💠نوجوانان ترنس‌زنانه – هورمون‌درمانی بدون استفاده از آنالوگ‌های GnRH
17-بتا استرادیول جهت ایجاد صفات ثانویه جنسی زنانه نظیر رشد پستان، تجمع چربی در ناحیه لگن و سینه، و لطافت اجزای صورت مورد استفاده قرار می‌گیرد. استرادیول از تولید تستسترون نیز ممانعت به‌عمل می‌آورد، که معمولا همراه با یک داروی ضدآندروژن (بلاکر) مانند اسپیرونولاکتون تجویز می‌گردد. استرادیول به فرم خوراکی، تزریقی و موضعی با استعمال چسب و کرم‌های ترکیبی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
شیوه استفاده از استرادیول به سن نوجوان بستگی دارد. افزایش تدریجی دوز استرادیول سبب رشد بهتر پستان‌ها می‌شود، اما این آهستگی اغلب برای مراجعه‌کنندگان قابل تحمل نیست. بران نوجوانان کم‌سن‌وسال‌تر، هورمون‌درمانی با دوز پایین‌تری آغاز می‌گردد. همانگونه که در مطالعه مروری جدید نیز ذکر گردید، دوز استروژن را می‌توان به صورتی که در ادامه ذکر گردیده است افزایش داد:
▪️الف. موضعی: استعمال چسب دو بار در هفته (6.25 میکروگرم [برای دستیابی به این دوز می‌توان چسب 25 میکروگرمی را برش زد]. دوز به تدریج افزایش داده می‌شود تا به 400 میکروگرم که دوز کامل بزرگسال است برسد)؛
▪️ب. خوراکی/زیرزبانی: روزانه (0.25 میلیگرم. دوز به‌تدریج افزایش داده می‌شود تا به 6-8 میلیگرم در روز که دوز کامل بزرگسال است برسد)؛
▪️ج. تزریق درون عضلانی (استرهای مصنوعی 17-بتا استرادیول): استرادیول والرات (5-20 میلیگرم تا 30-40 میلیگرم هر دو هفته یکبار) یا استرادیول سیپیونات (هفته‌ای 2-10 میلیگرم).
با توجه به این که همزمان با هورمون‌درمانی تطبیق‌دهنده جنسیت، از آنالوگ‌های GnRH استفاده نمی‌گردد، احتمالا نیاز است هورمون‌درمانی با دوزی بیشتر از برنامه‌ای که بالا ذکر گردید صورت پذیرد. تعیین دوز شروع و افزایش دوز باید براساس وضعیت هر فرد نوجوان صورت گیرد. مثلا نوجوانی که بلوغ مردانه طبیعی خود را سپری کرده و در سن 16 یا 17 سالگی برای دریافت مراقبت بهداشتی مراجعه کرده است می‌تواند هورمون‌درمانی را طبق برنامه‌ای شبیه به آنچه که در ادامه آمده انجام دهد:
▪️17- بتا استرادیول خوراکی: دوز شروع روزانه دو میلیگرم به‌مدت چهار الی هشت هفته، سپس بسته به پاسخ بالینی، دوز یک میلیگرم دیگر افزایش داده می‌شود.
▪️تزریق درون عضلانی (استرهای مصنوعی 17-بتا استرادیول): استرادیول والرات 10-15 میلیگرم درون عضلانی هر 14 روز یکبار به مدت 8-12 هفته، سپس در صورت لزوم و بسته به نتیجه بالینی و نتیجه آزمایش خون، دوز تا 5 میلیگرم دیگر افزایش داده می‌شود.
لازم به ذکر است که در نوجوانانی که سن و سال بیشتری دارند و دوران بلوغ طبیعی خود را کاملا سپری کرده‌اند، اهمیت افزایش بسیار تدریجی دوز هورمون مشخص نیست، و اگر روند زنانه‌سازی چندین سال به طول انجامد، پریشانی بی‌موردی برای آنها به‌بار خواهد آورد.
مزیت افزایش تدریجی دوز اسپیرونولاکتون (برای کاهش عوارض جانبی آن نظیر ناپایداری فشار خون یا سرگیجه) مشخص نیست، اما با توجه به مدر بودن این دارو، بهتر است ابتدا با دوز 25 میلیگرم دو بار در روز مورد استفاده قرار گیرد، سپس دوز مصرفی هر هفته کمی افزایش داده شود تا در نهایت به دوز 200 میلیگرم دو مرتبه در روز برسد.
پزشکان در زمینه تجویز پروژسترون برای افراد ترنس‌زنانه اتفاق نظری ندارند. در صورت تجویز پروژسترون، تجویز نوع زیست‌همسان میکرونیزه آن ارجحیت دارد، چرا که نگرانی‌هایی میان بعضی از متخصصان در زمینه عوارض جانبی پروژسترون‌های مصنوعی (مانند تشدید افسردگی یا افزایش وزن) مطرح است. نقش پروژستاژن‌ها و جزئیات تعیین دوز آنها در راهنمای جامع هورمون‌درمانی زنانه‌سازی آمده است.
🔳مداخلات جراحی در نوجوانان ترنسجندر
نوجوانان ترنس‌مردانه‌ای که بلوغ طبیعی خود را سپری کرده‌اند، معمولا ملال جنسیتی بارزی نسبت به سینه‌های خود داشته و امکان دارد با متدهای نامناسبی اقدام به بستن و پنهان کردن سینه‌های خود نمایند. بستن و پنهان کردن سینه با نوار چسب داکت، نوار ورزشی، بانداژ پلاستیکی و … عوارض جدی پزشکی به بار می‌آورد. حتی بایندرهایی که کاملا متناسب سینه طراحی شده‌اند نیز بسیار گرم و ناراحت کننده بوده و ورزش کردن را دشوار می‌کنند.
مردانه‌سازی سینه برای بسیاری از افراد ترنس‌مردانه یکی از اقدامات پزشکی ضروری در جهت تطبیق جنسیت آنها محسوب می‌گردد. هر چند تعداد کمپانی‌های بیمه‌ای که هزینه جراحی مردانه‌سازی سینه را پوشش می‌دهند رو به افزایش است، با این حال این کمپانی‌های بیمه اغلب موانعی سلیقه‌ای در مسیر پوشش هزینه جراحی طرح می‌کنند؛ مثلا لازم می‌دانند که نوجوان دست کم 18 ساله باشد تا بتواند جراحی مردانه‌سازی سینه را تحت پوشش بیمه انجام دهد. لازم است پزشکان در پروسه پذیرش همکاری کنند تا امکان جراحی مردانه‌سازی سینه برای متقاضیان فراهم گردد. در حال حاضر اطلاعاتی که تاثیر مثبت مردانه سازی سینه در افراد زیر 18 سال را نشان دهد در دست نیست، با این حال مطالعه‌ای در این زمینه در دست انجام است.
درست است که پیشرفت‌هایی در زمینه بهداشت نوجوانان صورت گرفته و از آن جمله می توان به تجویز داروهای سرکوب‌کننده بلوغ و هورمون‌ها در نوجوانان اشاره نمود، اما علارغم همه اینها، بسیاری از نوجوانان ترنسجندر (به‌خصوص نوجوانان ترنس‌زنانه) اغلب از ملال جنسیتی ناحیه تناسلی رنج می‌برند و از این رو اضطراب و افسردگی چشمگیری را متحمل می‌شوند؛ نوجوانان بسیاری این مسئله را مانعی برای بهبود کیفیت زندگی خود گزارش کرده اند.
عدم تطابق ناحیه تناسلی با جنسیت این دسته از نوجوانان روی کسب مهارت و تجربه در روابط اجتماعی تاثیر منفی می‌گذارد. نوجوانان در دوره دبیرستان روابط صمیمانه و جنسی را تجربه کرده و با بدن خود و دیگر هم نوعانشان آشنا می‌شوند. اما برای نوجوانان ترنسجندر، صمیمی شدن با شریک عاطفی یا جنسی در غالب اوقات ایده‌ای به غایت وحشتناک است، چرا که اگر بدن آنها سهوا دیده شود، ترنسجندر بودنشان در یک آن آشکار می‌گردد. بسیاری از زنان ترنسجندر در اثر این نوع آشکارسازی با آزار فیزیکی، یا حتی در موارد بسیاری با مرگ به دست شریک عصبانی خود مواجه شده اند. بسیاری از نوجوانان ترنسجندر امکان آشنایی و قرار ملاقات عاشقانه را نداشته و از این رو، فرصت یادگیری مهارت‌های اجتماعی ضروری طی این مرحله از رشد را از دست می‌دهند.
در دستورالعمل‌های انجمن غدد درون‌ریز و همینطور در نسخه 7.0 استانداردهای مراقبتی انجمن تخصصی جهانی بهداشت افراد ترنسجندر (WPATH) آمده است که جراحی ناحیه تناسلی در نوجوانان ترنس‌مردانه و ترنس‌زنانه باید تا سن 18 سالگی به تعویق افتد. تعداد نوجوانانی که در سنین پایین مراحل تغییر را سپری می‌کنند رو به افزایش است، و جراحی ناحیه تناسلی در افراد زیر 18 سال نیز براساس شرایط و وضعیت هر فرد بیش از پیش انجام می‌پذیرد تا مسائلی که بالاتر ذکر گردید برطرف گردد.
🔳یادداشت سردبیر
مراقبت از بهداشت در زمینه تطبیق جنسیت نوجوانان ترنسجندر مبحثی جوان و به‌سرعت رو به تحول است. در شرایطی که شواهد قابل اطمینانی در دست نیست، پزشکان غالبا باید بر دیدگاه‌های کارشناسانه نوآوران و رهبران متفکر این زمینه اتکا کنند؛ در این راهنما، بسیاری از دیدگاه‌های این کارشناسان مطرح گردید. چهار نویسنده اصلی این پروتکل، سالهای بسیاری از عمر خویش را به مراقبت بالینی و پژوهش در حوزه تجربیات آکادمیک و اجتماعی، در چهارچوب پزشکی نوجوانان، غدد درون‌ریز کودکان، پزشکی خانواده، و پرستاری پیشرفته اختصاص داده اند.
🔻فایل پی دی اف مقاله راهنمای جامع مراقبت از بهداشت روانی و جسمی کودکان جنسیت نامنطبق و نوجوانان ترنسجندر را می توانید از طریق لینک زیر دانلود نمایید.
راهنمای جامع مراقبت از بهداشت روانی و جسمی کودکان جنسیت نامنطبق و نوجوانان ترنسجندر
مترجم: سعید.ش
🌐منبع: هلپ ترنس سنتر – شبکه اطلاع رسانی ترنسجندر و تغییرجنس
https://helptranscenter.org
مرجع:
http://transhealth.ucsf.edu
Copyright © 2019 سعید.ش https://helptranscenter.org هلپ ترنس سنتر – شبکه اطلاع رسانی ترنسجندر و تغییرجنس All Rights Reserved
هلپ ترنس سنتر 