اطلاعات جامع هورمون درمانی زنانه سازی ویژه زنان ترنس (MTF) و اشخاص دارای هویت جنسیتی غیرباینری (MTN)
مترجم: سعید.ش
🔻فایل پی دی اف مقاله اطلاعات جامع هورمون درمانی زنانه سازی ویژه زنان ترنس (MTF) و اشخاص دارای هویت جنسیتی غیرباینری (MTN) را می توانید از طریق لینک زیر دانلود نمایید.
اطلاعات جامع هورمون درمانی زنانه سازی
🔳مقدمه
هدف از هورمون درمانی زنانه سازی، به وجود آمدن صفات ثانویه جنسی زنانه و از بین رفتن/تا جای ممکن کاهش یافتن صفات ثانویه جنسی مردانه است. تاثیرات عمومی هورمون درمانی زنانه سازی مواردی نظیر رشد و شکل‌گیری پستان (معمولا تا مرحله 2 یا 3 مقیاس بالیدگی تانر)، توزیع مجدد چربی زیرجلدی صورت و بدن، کاهش توده عضلانی، کاهش موی بدن (و کاهش موی صورت با درجه کمتر)، تغییر میزان تعریق و بوی بدن، و توقف و احتمالا بهبود ریزش موی سر را شامل می شود. تاثیراتی که هورمون درمانی زنانه سازی بر عملکرد جنسی و غدد جنسی اعمال می کند مواردی نظیر کاهش عملکرد نعوظ، تغییراتی در میل جنسی، کاهش تعداد اسپرم ها یا فقدان اسپرم و مایع منی، و کاهش سایز بیضه را شامل می شود. هورمون درمانی زنانه سازی تغییراتی در احساسات و عملکرد اجتماعی فرد نیز پدید می آورد. تجویز استروژن همراه با بلاکر (سرکوب کننده) آندروژن، و در بعضی موارد همراه با تجویز پروژستوژن، روش رایج هورمون درمانی زنانه سازی می باشد.
🔳استروژن ها
17-بتا استرادیول اصلی ترین نوع استروژنی است که جهت زنانه سازی تجویز می گردد؛ هورمونی «زیست همسان» است، بدین معنا که از لحاظ شیمیایی با استروژنی که از تخمدان های انسان ترشح می شود همسان و معادل است.
روش رایج هورمون درمانی زنانه سازی مشابه با استروژن درمانی جایگزین در اشخاص فاقد غدد جنسی (مانند اشخاص مبتلا به سندرم ترنر) یا اشخاص یائسه، با اندکی تغییر و اصلاح می باشد. رایج‌ترین روش مصرف 17-بتا استرادیول (یا همان استرادیول به زبان ساده تر) در اشخاص ترنسجندر از طریق چسب پوستی، فرم خوراکی، قرص زیرزبانی، یا تزریق استر کنژوگه (استرادیول والرات یا استرادیول سیپیونات) می باشد.
هیچگونه مطالعه ای در زمینه اثربخشی استرادیول والرات یا سیپیونات به فرم تزریقی در دست نیست، و دلیل آن احتمالا این باشد که امروزه تجویز این نوع دارو ها در اشخاص غیرترنسجندر رایج نیست؛ بدلیل محدودیت استفاده از این نوع دارو ها، سازندگان دارو انگیزه چندانی برای ساخت این نوع دارو ها نداشته، و کمبود آنها گزارش شده است.
سایر روش های مصرف استرادیول نظیر ژل یا اسپری موضعی استرادیول، ویژه درمان علائم وازوموتور یائسگی فرموله شده اند و با وجود این که استفاده از این محصولات برای بعضی از زنان ترنسجندر راحت و اثربخش بوده است، در سایر زنان ترنسجندری که از این نوع محصولات استفاده می کنند، سطح استرادیول خون تا محدوده زنان فیزیولوژیک بالا نمی آید.
کرم و ژل های موضعی استروژن نیز به صورت ترکیبی در داروخانه های تخصصی عرضه می گردد؛ اگر قرار است از این نوع دارو ها استفاده گردد، توصیه می شود که پزشک تجویز کننده هورمون با داروخانه ترکیبی گفتگو نموده و از جزئیات و دوز مخصوص این محصولات آگاهی یابد.
استرادیول والرات یا سیپیونات ترکیبی به فرم تزریقی نیز موجود است، و در مواقع کمبود این دو هورمون، جایگزین خوبی است؛ تهیه این محصولات برای اشخاصی که مجبور اند هزینه تهیه هورمون را از جیب خود بپردازند نیز مقرون به صرفه تر است.
🔻در گذشته استروژن کنژوگه اسبی (پریمارین) تجویز می شده است، اما امروزه مصرف این دارو به دلایلی به شرح زیر توصیه نمی شود:
➖ یک. با مصرف استروژن کنژوگه اسبی، اندازه‌گیری دقیق سطح استروژن خون امکان پذیر نیست؛ و
➖ دو. بعضی از مطالعات حاکی از آن بوده که مصرف این دارو با افزایش ریسک ترومبوژنیسیتی (لختگی خون) و بیماری قلبی عروقی همراه بوده است.
استروژن اسبی از ادرار اسب باردار بدست می آید؛ هیچگونه شواهدی وجود ندارد که برتری این نوع استروژن ها را نسبت به استرادیول زیست همسان انسانی نشان دهد. نگرانی اخلاقی در خصوص متد های تولید استروژن اسبی روند رو به افزایشی داشته است.
اتینیل استرادیول نوعی استروژن مصنوعی است که در محصولات پیشگیری از بارداری مورد استفاده قرار می گیرد؛ مصرف این هورمون مصنوعی با افزایش ریسک ترومبوتیک (لختگی خون) همراه است. در زمینه پیشگیری از بارداری، مصرف اتینیل استرادیول سبب می شود تا چرخه قاعدگی به شیوه ای پایدارتر و مطمئن تر کنترل گردد، و بدن نیز این دارو را بهتر تحمل می کند. با توجه به مزایای این دارو در زمینه پیشگیری از بارداری، تعادلی میان ریسک بالقوه بالای ترومبوز ورید عمقی (VTE) و اثرات مثبت این دارو برقرار می شود. اما در زمینه هورمون درمانی تطبیق جنسیت، هیچ نیازی به تنظیم چرخه یا خونریزی قاعدگی وجود ندارد، و بنابراین استفاده از اتینیل استرادیول در رژیم هورمونی زنان ترنسجندر با توجه به ریسک های بالقوه ای که دارد، موجه و قابل قبول نمی باشد.
از جمله عوارض جانبی مصرف استروژن ها می توان به میگرن، نوسانات خلق و خو، گرگرفتگی، و افزایش وزن اشاره نمود.
🔳ضد آندروژن ها – روش های متداول
ممانعت از تولید تستسترون و جلوگیری از اثرگذاری آن به از بین رفتن/به حداقل ممکن کاهش یافتن صفات ثانویه جنسی مردانه کمک می کند. متاسفانه بسیاری از صفات ثانویه جنسی مردانه پس از پایان دوره بلوغ طبیعی دائمی بوده و برگشت ناپذیر اند. اگر بلاکر (سرکوب کننده) آندروژن مصرف شود، دوز پایین‌تر استرادیول کفایت می کند و دیگر نیازی به مصرف دوز بالای استرادیول جهت زنانه سازی وجود نخواهد داشت؛ این درست برخلاف روشی است که پیش‌تر بکار گرفته می شد و بمنظور سرکوب گنادوتروپین غده هیپوفیز، سطح استروژن خون به سطح سوپرافیزیولوژیک (بیش از حد طبیعی) رسانیده می شد که با ریسک هایی همراه بود.
🔘اسپیرونولاکتون
اسپیرونولاکتون متداول ترین بلاکر آندروژنی است که در ایالات متحده مورد استفاده قرار می گیرد. اسپیرونولاکتون نوعی داروی مدر نگهدارنده پتاسیم است، که دوز بالای آن مستقیما ضد پذیرنده های آندروژن بوده و از سنتز تستسترون جلوگیری می کند. مصرف دوز 200 میلیگرم در روز این دارو در زنان غیرترنسجندری که تحت درمان ریزش موی سر قرار داشته اند ایمن گزارش شده است، و مصرف دوز های بالا تا 400 میلیگرم در روز این دارو نیز بدون تاثیر منفی گزارش شده است.
هایپرکالمی (سطح بالای پتاسیم خون) جدی ترین ریسک مصرف اسپیرونولاکتون است؛ اما اگر جانب احتیاط رعایت شده و از مصرف این دارو در اشخاص مبتلا به نارسایی کلیوی ممانعت به عمل آید، و در اشخاصی که در حال مصرف دارو های مهار کننده ACE یا دارو های تیپ ARB هستند با احتیاط و نظارت مکرر تجویز گردد، بروز این عارضه بسیار دور از انتظار است. مراجعه کنندگان بدلیل خاصیت مدر این دارو ممکن است دچار تکرر ادرار، پلی‌اوری (پرادراری)، پلی‌دیپسی (پرنوشی)، یا اورتوستاز (افت فشار خون پس از ایستادن) شوند.
🔘مهارکننده های آنزیم 5-آلفا ردوکتاز
فیناستراید و دوتاستراید از این دسته هستند. فیناستراید از عملکرد تیپ 2 و 3 آنزیم 5-آلفا ردوکتاز که نقش واسطه تبدیل تستسترون به آندروژنی قوی به نام دی‌هیدروتستسترون را ایفا می کند، ممانعت بعمل می آورد. سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) فیناستراید یک میلیگرم در روز جهت درمان طاسی با الگوی مردانه، و فیناستراید پنج میلیگرم در روز جهت درمان هایپرتروفی پروستاتیک (بزرگ شدن خوشخیم غده پروستات) را تایید کرده است.
دوتاستراید 0.5 میلیگرم در خنثی‌سازی تیپ یک ایزوزیم – که در واحد پیلوسباسه مستقر است، عملکرد بهتری دارد و در نتیجه تاثیرات زنانه سازی چشمگیرتری اعمال می کند.
با توجه به این که این دارو ها از تولید و عملکرد تستسترون جلوگیری نمی کنند، اثرات ضد آندروژنی آنها کمتر از داروهایی است که از تولید و عملکرد تستسترون ممانعت کامل بعمل می آورند.
مهار کننده های آنزیم 5- آلفا ردوکتاز گزینه مناسبی برای اشخاصی هستند که قادر به تحمل اسپیرونولاکتون نبوده یا منع مصرف پزشکی اسپیرونولاکتون دارند. مهار کننده های آنزیم 5-آلفا ردوکتاز به عنوان تنها داروی مصرفی در اشخاصی که مایل هستند زنانه سازی نسبی تجربه کنند، یا در اشخاصی که حتی پس از سرکوب کامل آندروژن ها یا ارکیکتومی (تخلیه بیضه) همچنان صفات مردانه خود را حفظ کرده یا ریزش موی ایشان ادامه یافته است، گزینه مناسبی محسوب می شوند.
🔳ضد آندروژن ها – سایر روش ها
ضد آندروژن ها را می توان به تنهایی نیز مصرف نمود تا از شدت مردانه سازی کاسته شود و پستان ها کمی رشد کنند. اشخاصی که مایل هستند ابتدا فقط کاهش سطح تستسترون را تجربه کنند، یا اشخاصی که منع مصرف پزشکی استروژن درمانی دارند نیز می توانند داروهای ضد آندروژن را به تنهایی مصرف کنند. اگر استروژن درمانی جایگزین صورت نپذیرد، امکان دارد علائم ناخوشآیندی نظیر گرگرفتگی، خلق و خوی پایین یا سطح انرژی پایین در بعضی اشخاص مشهود گردد.
در مردانی که تحت درمان سرطان پروستات قرار گرفته بودند، سرکوب آندروژن ها بدون هورمون درمانی جایگزین در بلندمدت منجر به از دست دادن توده استخوانی شده است، و بروز این عارضه در اشخاص ترنسجندر نیز دور از انتظار نیست. افزایش دوز هورمون های مصرفی در راستای اهداف مراجعه کننده و با توجه به تاثیرات بالینی هورمون درمانی و سطح تستسترون انجام می پذیرد؛ علاوه بر این مورد، نظارت بر سطح هورمون ها جهت حصول اطمینان از سرکوب شدن سطح گنادوتروپین ها (هورمون لوتئینه کننده (LH) و هورمون محرکه فولیکولی (FSH)) صورت می پذیرد. سطح گنادوتروپین ها شاخصی است که مشخص می کند آیا سطح هورمون های جنسی بدن به اندازه ای است که تراکم استخوانی فرد حفظ شود یا خیر. [سرکوب شدن گنادوتروپین ها بیانگر کافی بودن سطح هورمون های جنسی جهت حفظ تراکم استخوانی است. /مترجم]
سیپروترون استات پروژستوژنی مصنوعی است که اثر ضد آندروژنی قوی دارد و مصرف آن در بسیاری از کشور ها رایج است. سیپروترون استات با بروز بیماری هپاتیت برق آسا مرتبط بوده است.
بیکالوتامید ضد آندروژنی است که در درمان سرطان پروستات مورد استفاده قرار می گیرد. مصرف این دارو نیز با ریسک اندک و به طور کامل تعریف نشده بروز اختلالات عملکرد کبد (نظیر چندین مورد هپاتیت برق آسا) همراه است. اگر مزایای بیکالوتامید در کنترل سرطان پروستات را در نظر آوریم، چنین ریسک هایی قابل پذیرش هستند، اما در زمینه هورمون درمانی تطبیق جنسیت، چنین ریسک هایی چندان قابل توجیه نمی باشند. در حال حاضر هیچ شواهدی وجود ندارد که به آنالیز این مورد پرداخته باشد.
در بعضی از مراجعه کنندگان، سرکوب کامل آندروژن ها با پیروی از رژیم های استاندارد آسان نبوده و گاهی غیرممکن است. در اشخاصی که بیشینه دوز دارو های ضد آندروژن را مصرف نموده، به خوبی از برنامه هورمون درمانی خویش پیروی می کنند و با این وجود سطح تستسترون بدن ایشان مدام بالا می رود، احتمال تولید مستقل تستسترون (مثلا تومور) و همچنین وجود منبع نامشخص تستسترون که از بیرون وارد بدن شده باشد (مثلا برای حفظ عملکرد نعوظ) مورد بررسی قرار می گیرد. معاینه بیضه جهت ارزیابی نئوپلاسم (تومور) بیضه انجام می پذیرد و اندازه‌گیری سطح گنادوتروپین جفتی انسان (hCG)، لاکتات دهیدروژناز (LDH) و آلفا فیتوپروتئین (AFP) جهت اطلاع از بالا رفتن سطح آنها، و احتمالا تصویربرداری از کیسه بیضه صورت می گیرد. اگر محرز شود که علل ذکر شده، در بالا رفتن سطح آندروژن ها نقشی نداشته اند، سایر گزینه های موجود مواردی نظیر مصرف آنالوگ‌های هورمون آزادساز گنادوتروپین (GnRH) یا جراحی ارکیکتومی (تخلیه بیضه) را شامل می شود.
تجویز آنالوگ‌های هورمون آزادساز گنادوتروپین (GnRH) جهت به تاخیر انداختن روند بلوغ طبیعی در نوجوانان ترنسجندر متداول است؛ این داروها در رژیم هورمونی بزرگسالان ترنسجندر نیز تجویز می شده است. اصلی ترین مانع تجویز آنالوگ‌های هورمون آزادساز گنادوتروپین (GnRH)، هزینه این دارو ها و دشواری هایی است که در مسیر اخذ پوشش بیمه برای تهیه این نوع دارو ها قرار دارد؛ نیاز به تزریق مکرر، اسپری بینی چند مرتبه در روز، یا کاشت این دارو در بدن به واسطه جراحی نیز از جمله مشکلات اساسی تجویز این نوع دارو ها به شمار می رود.
برای زنان ترنسجندری که مایل نیستند بیضه های خود را نگه دارند، جراحی ارکیکتومی (تخلیه بیضه) گزینه ایده آلی محسوب می شود؛ ارکیکتومی روندی کوتاه، ارزان و سرپایی است که دوره ریکاوری آن چند روز بیش تر به طول نمی انجامد. اگر شخصی قصد انجام واژینوپلاستی (ساخت واژن) در آینده داشته باشد نیز، ارکیکتومی خللی در این امر وارد نمی کند.
🔳پروژستوژن ها
هیچ مطالعه ای به بررسی نقش پروژستوژن ها در رژیم های هورمون درمانی زنانه سازی نپرداخته است. بسیاری از زنان ترنسجندر و پزشکان بیان داشته اند که با مصرف پروژستوژن رشد و شکل‌گیری پستان و/یا هاله سینه بهتر صورت گرفته، خلق و خو بهتر شده، یا میلی جنسی افزایش یافته است. شواهدی مبنی بر ضرر داشتن مصرف پروژستوژن در رژیم هورمون درمانی اشخاص ترنسجندر در دست نیست. در حقیقت بعضی از اشخاص پاسخ مطلوبی نسبت به پروژستوژن از خود نشان می دهند، در حالی که سایر اشخاص اثرات منفی ناشی از مصرف این دارو بر خلق و خو را تجربه می کنند.
پروژستوژن ها با سرکوب گنادوتروپین، تاثیر ضد آندروژنی خود را اعمال می کنند، با این حال این ریسک نظری نیز مطرح است که مصرف پروژستوژن ها با اعمال تاثیرات مردانه سازی مستقیمی همراه باشد. پروژسترون میکرونیزه زیست همسان (پرومتریوم) و شماری از پروژستین های مصنوعی از این دست به شمار می روند.
مدروکسی پروژسترون استات خوراکی (پروورا) رایج ترین پروژستین مصنوعی است که در رژیم هورمونی زنان ترنسجندر مورد استفاده قرار می گیرد. سازمان فعال بهداشت زنان (WHI) نگرانی هایی در زمینه ریسک بیماری قلبی عروقی و سرطان پستان ناشی از مصرف مدروکسی پروژسترون ابراز نموده است، با این حال این مسائل احتمالا شامل حال زنان ترنسجندری که هورمون درمانی می کنند نمی شود، به چند دلیل:
🔹اول، ریسک ابتلا به سرطان پستان در زنان ترنسجندر نسبت به زنان غیرترنسجندر پایین تر است؛
🔹دوم، این شاخه از سازمان فعال بهداشت زنان به بررسی ریسک مصرف استروژن کنژوگه اسبی همراه با مدروکسی پروژسترون در نمونه ای از زنان یائسه پرداخته است که بعضی از آنها هنگام شروع هورمون درمانی به مدت 10 سال یائسه بوده اند؛
🔹سوم، یافته های سازمان فعال بهداشت زنان اگر چه از لحاظ آماری قابل توجه است، با این حال از لحاظ بالینی در بهترین حالت از اهمیت نسبی برخوردار است. هدف این مطالعه، ارزیابی نقش هورمون درمانی در یائسگی در زمینه پیشگیری از بیماری های مزمن بوده است.
یافته های حقیقی حاصل از بررسی گروهی که از استروژن کنژوگه اسبی و مدروکسی پروژسترون استفاده می کردند، ریسک بسیار جدی و قابل توجهی را در یک نفر از هر 10,000 نفر نشان می دهد، بطوریکه ریسک بیماری های قلبی هفت برابر بیشتر، سکته هشت برابر بیشتر، آمبولی ریوی هشت برابر بیشتر، و سرطان پستان پیشرونده هشت برابر بیشتر شده، و با این حال در طول عمر و مرگ و میر کلی هیچ تغییری حاصل نگشته است. به همین دلیل این شاخه از سازمان فعال بهداشت زنان، مطالعه خود را زودتر از موعد موقف نمود، و به این نتیجه دست یافت که هورمون درمانی ترکیبی در یائسگی از ابتلا به بیماری های مزمن جلوگیری نمی کند.
🔰در زمینه مراقبت از اشخاص ترنسجندر، اختلافات متعددی با یافته های سازمان فعال بهداشت زنان وجود دارد: جمعیت اشخاص ترنسجندر جوان تر است؛ استروژن اسبی در رژیم هورمونی اشخاص ترنسجندر مورد استفاده قرار نمی گیرد؛ و هدف از هورمون درمانی در اشخاص ترنسجندر، تطبیق جنسیت ایشان است و نه پیشگیری، که خود تاثیرات مثبت بسیاری بر سلامت روان و کیفیت زندگی این اشخاص دارد.
با در نظر داشتن تفاوت‌های داده‌های آماری و اهداف هورمون درمانی، افزایش بسیار خفیف ریسک کلی، عدم تفاوت در طول عمر و میزان مرگ و میر، و همچنین اطلاعات اطمینان‌بخش تازه ای که پیرامون مصرف سایر اشکال استروژن در دست است، ریسک مصرف پروژستوژن ها در زنان ترنسجندر بسیار ناچیز بوده یا حتی می توان گفت در حد صفر است.
تجویز دپو مدروکسی پروژسترون استات به فرم تزریقی (دپو – پروورا) در زنان ترنسجندر چندان رایج نیست. سایر پروژستین های مصنوعی در صورت لزوم با دسترسی محدود تجویز می گردد؛ بعضی از شواهد حاکی از آن است که مصرف پروژستین های مشتق شده norpregnane (مانند نورتیندرون، نورژسترل) با افزایش ریسک ترومبو آمبولی وریدی همراه است.
🔰جدول 1. هورمون ها و دوز مصرفی آنها
▪️الف. این محصول، هم تحت عنوان فارماکوپیای استاندارد ایالات متحده (USP) و هم به صورت محصولات ترکیبی موجود است.
▫️ب. دوز شروع – پایین برای اشخاصی تجویز می گردد که مایل هستند (یا به دلیل سوابق پزشکی خود مجبورند) که هورمون درمانی را با دوز پایین شروع کرده و دوز مصرفی را به تدریج افزایش دهند.
▪️ج. بیشینه تاثیرات الزاما با تجویز دوز بیشینه حاصل نمی شود؛ باید توجه داشت که دوز بیشینه الزاما به معنای هدف یا ایده آل بودن این دوز نیست. افزایش دوز براساس پاسخ بدن شخص و ارزیابی سطح هورمون ها صورت می پذیرد.
بسیاری از اشخاص مشتاق هستند تا هورمون درمانی زنانه سازی خود را با دوز بیشینه شروع کنند و با ایده افزایش تدریجی دوز مخالفت می کنند. شواهد ضعیفی حاکی از آن است که شروع استروژن درمانی با دوز پایین و افزایش تدریجی دوز به مرور زمان، سبب می شود تا پستان های زنان ترنسجندر رشد بیشتر و بهتری داشته باشند.
اسپیرونولاکتون نقش آگونیست گیرنده استروژن را ایفا می کند و با اثرگذاری بر بافت نارس جوانه پستان سبب کاهش رشد و شکل‌گیری پستان ها می شود. لذا شروع هورمون درمانی با دوز پایین استروژن به تنهایی، و سپس افزایش تدریجی دوز استروژن طی چندین ماه، و سپس اضافه کردن اسپیرونولاکتون به رژیم هورمون درمانی، روش جایگزین مناسبی محسوب می شود؛ این روش مشابه با روشی است که جهت هورمون درمانی در کودکانی که دچار بلوغ دیررس هستند بکار می رود.
افزایش تدریجی دوز اسپیرونولاکتون عوارض جانبی مصرف این دارو نظیر اورتوستاز (افت فشارخون پس از ایستادن) یا پلی‌اوری (پرادراری) را نیز به حداقل ممکن کاهش می دهد. برای این که مراجعه کننده بتواند تصمیم آگاهانه بگیرد، توصیه می شود پزشکان پیش از شروع هورمون درمانی با مراجعه کنندگان خود پیرامون روش ها و مسائل ذکر شده گفتگو نمایند.
🔰جدول 2. سنجش و نظارت بر روند هورمون درمانی زنانه سازی
🔳مروری بر افزایش دوز هورمون ها و نظارت بر سطح آنها
تفسیر سطح هورمون ها در اشخاص ترنسجندر تاکنون براساس شواهد انجام نمی شده است و بدین منظور از سطح فیزیولوژیک هورمون ها ویژه اشخاص غیرترنسجندر به عنوان محدوده مرجع استفاده می شده است. سطح استروژن در زنان غیرترنسجندر ارتباطی با صفات ثانویه جنسی ایشان ندارد (به عنوان مثال، اگر سطح استروژن در بدن زن غیرترنسجندری بالا باشد، الزاما به این معنا نیست که سایز پستان های ایشان نیز بزرگتر باشد)، و از طرفی نقطه پایانی تغییرات جسمی مشخص در زنان ترنسجندر به چندین فاکتور بستگی داشته و وابستگی بسیاری به ژنتیک و سن شروع هورمون درمانی تطبیق جنسیت در این اشخاص دارد.
افزایش دوز هورمون های مصرفی براساس اهداف مراجعه کننده و با توجه به پاسخ بالینی بدن شخص، نظارت بر سطح هورمون ها و ایمنی (برای مثال وجود ریسک فاکتور هایی نظیر سیگار کشیدن، مشکلات کلیوی، و بالا بودن سطح پتاسیم در اشخاصی که اسپیرونولاکتون مصرف می کنند) صورت می پذیرد.
روش رایج افزایش دوز هورمون ها به این صورت است که دوز استروژن و ضد آندروژن توامان تا جایی افزایش داده می شود که سطح استروژن در محدوده استروژن زنان فیزیولوژیک قرار گیرد. پس از دستیابی به این هدف، تمرکز به سرکوب بیشتر آندروژن‌ها معطوف می گردد.
روش های متعددی برای افزایش دوز استروژن وجود دارد. یکی از این روش ها به این صورت است که دوز استروژن به تدریج افزایش داده می شود تا سطح استروژن بدن به حد بالای محدوده استروژن زنان فیزیولوژیک برسد. مشکل این روش در این است که افراد با عوارض جانبی استروژن که در ادامه ذکر گردیده است مواجه می شوند.
روش دیگر به این صورت است که دوز فیزیولوژیک استروژن حفظ می شود، و دوز ضد آندروژن به تدریج افزایش داده می شود و/یا اینکه پروژستوژن به رژیم هورمونی مراجعه کننده افزوده می گردد.
بعضی از پزشکان ترجیح می دهند روی سطح هورمون ها نظارتی نداشته باشند و توجه خود را فقط به پیشرفت زنانه سازی یا تغییرات بالینی معطوف نمایند. این رویکرد با چنین ریسکی همراه است که اگر سطح هورمون ها (به خصوص تستسترون) به محدوده هدف نرسیده باشد اما میزان پیشرفت زنانه سازی براساس معاینه بالینی مطلوب تلقی گردد، احتمال دارد میزان زنانه سازی به حد مطلوب نرسد، و اگر سطح هورمون ها از محدوده فیزیولوژیک فراتر رود نیز از دید پزشک پنهان بماند.
براساس دستورالعمل های سازمان بین المللی غدد درون ریز، درست برخلاف روشی که ذکر گردید، سطح هورمون ها باید هر سه ماه یکبار بررسی گردد. این امر در عمل واقع بینانه نیست و وقتی که برنامه هورمون درمانی به حالت پایداری رسیده است، نظارت بر سطح هورمون ها هر سه ماه یکبار مزیتی ندارد.
مطالعه ای روی زنان ترنسجندری که هورمون درمانی خود را با مصرف استرادیول خوراکی با دوز منقسم 4 میلیگرم در روز یا 100 میکروگرم استرادیول موضعی، بعلاوه اسپیرونولاکتون با دوز منقسم 100-200 میلیگرم در روز شروع کرده بودند انجام پذیرفت؛ در این مطالعه مشخص گردید که با وجود این که سطح استرادیول تمامی زنان ترنسجندر تا محدوده استرادیول فیزیولوژیک بالا آمد، سطح تستسترون در فقط 2/3 از کل افراد تا محدوده تستسترون زنان کاهش یافت.
بعضی از افراد دارای جنسیت نامنطبق/غیرباینری ترجیح می دهند سطح استرادیول یا تستسترون بدنشان در حد وسط باقی بماند.
صرف نظر از مقدار دوز اولیه ای که برای شروع هورمون درمانی تجویز می گردد، دوز هورمون های مصرفی پس از سه الی شش ماه هورمون درمانی افزایش داده می شود. سطح استرادیول و تستسترون در ماه سوم و ششم پس از شروع هورمون درمانی بررسی می گردد و افزایش دوز براساس نتیجه آزمایش صورت می پذیرد. در اشخاصی که اسپیرونولاکتون مصرف می کنند، عملکرد کلیه و سطح پتاسیم خون در ماه سوم و ششم، و سپس هر 6-12 ماه یکبار بررسی می گردد.
بررسی آزمایشگاهی سطح هورمون ها پیچیده بنظر می آید، با این حال باید توجه داشت که دشواری این امر در حد دشواری بررسی سایر شرایط پیچیده آزمایشگاهی نظیر اختلالات تیروئید، عارضه لختگی خون، یا دیابت است که مدیریت آن توسط پزشکان ارائه دهنده مراقبت اولیه صورت می پذیرد.
هر موقع سطح هورمون های بدن مراجعه کننده به سطح هدف رسید، زین پس منطقی ست که نظارت بر سطح هورمون ها بصورت سالیانه، یا در مواقع لزوم که در ادامه ذکر گردیده است صورت پذیرد.
درست همانند دیگر انواع هورمون درمانی (نظیر هورمون درمانی در یائسگی یا هورمون درمانی جهت پیشگیری از بارداری)، در زنان ترنسجندری که روی رژیم هورمونی پایداری هستند، برگزاری جلسات ملاقات به صورت سالیانه کفایت می کند.
از جمله سایر دلایلی که لزوم به اندازه‌گیری سطح هورمون ها پس از پایدار شدن وضعیت هورمونی را نشان می دهند، می توان به بروز تغییرات چشمگیر وضعیت سوخت و ساز بدن نظیر شروع دیابت یا اختلالات تیروئید، تغییرات وزنی قابل توجه، بروز صفات مردانه چه سابجکتیو و چه ابجکتیو، یا ظهور علائم جدیدی که بالقوه از عدم تعادل هورمونی نشأت گرفته یا به واسطه آن تشدید شده باشند نظیر گرگرفتگی یا میگرن اشاره نمود.
ضروری است که برای کنترل شرایط ایجاد شده، تعداد جلسات ملاقات این مراجعه کنندگان با پزشک افزایش یابد. افزایش تعداد ملاقات ها با مطب پزشک برای مراجعه کنندگانی که از مشکلات پیچیده روانی اجتماعی رنج می برند نیز مفید است و بدین وسیله امکان دسترسی به خدمات مراقبتی حمایتی برای ایشان فراهم می گردد.
براساس دستورالعمل های کنونی سازمان بین المللی غدد درون ریز، فقط نیاز است که سطح استرادیول و تستسترون کل اندازه‌گیری شود. این امر در راستای دستورالعمل های این سازمان مبنی بر اندازه‌گیری تستسترون کل به تنهایی، در مردان غیرترنسجندری است که از کمبود تستسترون رنج می برند؛ این دستورالعمل برای اشخاصی که سطح تستسترون بدنشان در مرز قرار دارد استئناء قائل شده است.
با این حال با توجه به این که وجود تستسترون مانعی برای به حداکثر رسیدن تاثیرات زنانه سازی و نگرانی جدی محسوب می شود، محاسبه تستسترون در دسترس زیست در زنان ترنسجندر می تواند سودمند باشد.
استروژن هایی که از بیرون وارد بدن می شوند (به ویژه فرم خوراکی استروژن) سبب بالا رفتن سطح گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی (SHBG) می شوند؛ این افزایش سطح از فردی به فرد دیگر و از رژیمی به رژیم دیگر متفاوت است. به همین دلیل در شرایطی که علارغم این که سطح تستسترون کل در محدوده زنان قرار گرفته است، برای مراجعه کننده نگرانی هایی پیش آمده یا این که صفات مردانه بدن شخص همچنان مشهود و پایدار است، محاسبه تستسترون در دسترس زیست به یافتن رژیم های هورمونی مناسب شخص به گونه ای که تاثیرات مطلوب را به ارمغان آورد کمک می کند.
تفسیر نتیجه آزمایش توجه ویژه ای را به موضوع مراقبت از اشخاص ترنسجندر می طلبد. منابع متعددی محدوده هدف سطح سرمی استرایول، استروژن کل، تستسترون آزاد، کل و در دسترس زیست، و گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی (SHBG) را منتشر کرده اند. با این حال محدوده های مشخص شده در آزمایشگاه های مختلف و با توجه به تکنیک های مختلف متفاوت است.
علاوه بر این مسئله، اگر جنسیت ثبت شده در سیستم آزمایشگاه با جنس هورمونی مطلوب مراجعه کننده مغایرت داشته باشد، نتیجه آزمایش خون را نمی توان براساس محدوده مرجعی که مقابل مقادیر اندازه‌گیری شده در نتیجه آزمایش نوشته شده است تفسیر نمود. مثلا برای زن ترنسجندری که در سیستم آزمایشگاه با جنسیت مرد ثبت نام شده است، محدوده مرجعی که در نتیجه آزمایش آمده ویژه مردان است؛ و کاملا واضح است که نمی توان نتیجه آزمایش زن ترنسجندری که در حال هورمون درمانی زنانه سازی است را با این محدوده مرجع تطبیق داد و نتیجه آزمایش وی را براساس آن تفسیر نمود.
سطح هورمون ها برای اشخاصی که دارای جنسیت کوئیر یا جنسیت نامنطبق/غیرباینری هستند به گونه ای تنظیم می شود که در حد وسط زنان و مردان قرار گیرد.
به پزشکان توصیه می شود که از آزمایشگاه(های) نزدیک خود درخواست نمایند تا محدوده هورمونی مرجع را برای هر دو جنس «مرد» و «زن» گزارش کنند؛ سپس برای تفسیر نتیجه آزمایش خون، مقادیر اندازه‌گیری شده را با محدوده مرجع صحیح براساس جنس هورمونی فعلی مراجعه کننده – نه جنسی که در سیستم آزمایشگاه ثبت شده است – تطبیق دهند.
🔘نظارت بر سطح استرادیول
سطح استروژن سابقا با اندازه‌گیری سطح استرادیول کل مورد بررسی قرار می گرفت. سازمان بین المللی غدد درون ریز دستورالعمل هایی را در سال 2009 منتشر کرده است که مطابق آنها بررسی سطح سرمی استرادیول و حفظ سطح آن در وسط محدوده نرمال زنان غیرترنسجندر توصیه شده است. این توصیه فقط براساس نظر متخصص بوده و بیش از حد محافظه کارانه است، از طرفی اغلب نمی توان به آسانی سطح هورمون ها را این چنین دقیق تنظیم نمود.
به پزشکان توصیه می شود تا تفسیر نتیجه آزمایش خون مراجعه کننده را براساس محدوده مرجع استرادیول آزمایشگاه نزدیک خود انجام دهند، چرا که محدوده مرجع آزمایشگاه های مختلف با یکدیگر متفاوت است.
هیچگونه شواهدی وجود ندارد که نشان دهد پس از این که سطح آندروژن ها به اندازه کافی در بدن سرکوب گردیده است، با افزایش بیشتر دوز استرادیول می توان میزان زنانه سازی یا رشد پستان را افزایش داد. حفظ سطح استروژن در محدوده فیزیولوژیک ویژه زنان غیرترنسجندری که قاعده می شوند، ریسک ها و عوارض جانبی هورمون درمانی را به حداقل ممکن کاهش می دهد، و از لحاظ بالینی نیز روشی منطقی محسوب می شود.
توجه داشته باشید که مصرف استروژن کنژوگه (پریمارین) یا اتینیل استرادیول (که در اکثریت قرص های ترکیبی پیشگیری از بارداری یافت می شود) با بررسی سطح استرادیول خون به دقت قابل اندازه‌گیری نیست و نتیجه آزمایش معمولا سطح پایین تری از استرادیول را نشان می دهد.
در اشخاصی که استروژن کنژوگه یا اتینیل استرادیول را خودسرانه مصرف می کرده اند، منطقی است که سطح استروژن کل اندازه‌گیری شود تا تخمین دقیق تری از سطح استروژن بدن ایشان به دست آید. با اندازه‌گیری استروژن کل، استروژن های ضعیفی مانند استریول و استرون نیز اندازه‌گیری می شود.
تعدادی از شواهد موجود حاکی از آن است که مصرف استرادیول خوراکی نسبت به اشکال تزریقی، سطح «استرون» خون را بدلیل اثر عبور اول کبدی بالاتر می برد. این امر دلیلی این مسئله که بعضی از اشخاص با مصرف اشکال مختلف استروژن صرف نظر از دوز مصرفی، «حس متفاوتی» تجربه می کنند را توجیه می کند.
🔘نظارت بر سطح تستسترون
اندازه‌گیری سطح تستسترون در مردان غیرترنسجندر کار ساده ای نیست، چرا که سطح این هورمون بدلیل آزادسازی متناوب گنادوتروپین ها به سرعت در نوسان است، و صبح‌ها سطح آن بالاتر است.
تستسترون آزاد (Free Testosterone) به تستسترونی گفته می شود که به پروتئین ها متصل نگردیده و سطح آن به سطح گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی (SHBG) بستگی دارد. تستسترون آزاد قابل اندازه‌گیری است، اما روش های اندازه‌گیری قابل اطمینان نیستند. در زمینه نقش تستسترون آزاد در برابر تستسترون کل اتفاق نظری وجود ندارد؛ سطح تستسترون کل قابل اطمینان بوده و [اندازه‌گیری آن] به سادگی امکان پذیر است، با این حال مقادیر اندازه‌گیری شده سطح حقیقی تستسترون در دسترس زیست را مشخص نمی کند.
تستسترون در دسترس زیست (Bioavailable Testosterone) همان تستسترون آزاد بعلاوه تستسترونی است که اتصال ضعیفی با آلبومین برقرار کرده است.
سطح گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی (SHGB) در حضور استروژن، به خصوص استروژنی که با مصرف مکمل از بیرون وارد بدن شده باشد بالا می رود، و این افزایش سطح با مصرف استروژن های خوراکی بدلیل اثر عبور اول کبدی، بیش از انواع غیرخوراکی استروژن ایجاد می گردد.
سازمان بین المللی غدد درون ریز در زمینه مراقبت از اشخاص ترنسجندر اندازه‌گیری سطح تستسترون کل (Total Testosterone) و قرارگیری آن در محدوده هدف کمتر از 55 نانوگرم بر دسی‌لیتر را توصیه می کند.
محاسبه تستسترون در دسترس زیست به تنظیم دوز هورمون کمک می کند و می توان آن را با دانستن سطح تستسترون کل، آلبومین و گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی (SHGB) محاسبه نمود. محدوده مرجع تستسترون در دسترس زیست عموما بیش از 72 نانوگرم بر دسی لیتر (2.5 nmol/L) می باشد.
🔘نظارت بر سطح گنادوتروپین ها
سطح گنادوتروپین ها (هورمون لوتئینه کننده: LH و هورمون محرکه فولیکولی: FSH) در مواقع لزوم اندازه‌گیری می شود و تفسیر نتیجه آن براساس محدوده مرجع این هورمون ها در حالت غیرفعال بودن غدد جنسی، که توسط آزمایشگاه محلی ارائه می گردد، صورت می پذیرد.
🔘مدیریت سطح هورمون ها در اشخاصی که از استروژن به فرم تزریقی استفاده می کنند
مطالعات فارماکوکینتیک محدودی روی استروژن به فرم تزریقی انجام پذیرفته است. دو مطالعه ای که تا بحال انجام پذیرفته تنها به بررسی فارماکوکینتیک تک-دوز پرداخته است و لذا نتیجه آنها قابل تعمیم به حالت دوز پایدار نیست.
در مطالعاتی که روی سطح استرادیول پس از مصرف ماهانه و ترکیبی چند محصول پیشگیری از بارداری به فرم تزریقی شامل 5mg استرادیول سیپیونات و 25mg مدروکسی پروژسترون استات انجام پذیرفته است، بالاترین سطح استرادیول پس از گذشت 2-4 ساعت از انجام تزریق تقریبا 250pg/ml و پایین ترین سطح تقریبا 50pg/ml اندازه‌گیری شده است. یافته های این مطالعه حاکی از آن است که اگر استرادیول به فرم تزریقی در حد وسط محدوده دوزی که در اینجا توصیه شده تزربق گردد، سطح استرادیول خون در محدوده فیزیولوژیک قرار می گیرد؛ و همچنین تزریق در فواصل زمانی کوتاهتر، از شدت نوسانات هورمونی می کاهد.
در اشخاصی که از استرادیول به فرم تزریقی استفاده می کنند، اندازه‌گیری سطح هورمون ها در وسط فاصله بین دو تزریق اغلب کفایت می کند. اما اگر مراجعه کننده علائم نوسانات هورمونی در فاصله بین دو تزریق نظیر میگرن یا نوسانات خلق و خو را تجربه می کند، اندازه‌گیری بالاترین سطح (یک الی دو روز پس از تزریق) و پایین ترین سطح استرادیول و تستسترون، نوسانات گسترده سطح هورمون ها طی فاصله بین دو تزریق را به خوبی آشکار می سازد؛ شیوه هورمون درمانی این اشخاص به استفاده از هورمون خوراکی یا موضعی تغییر داده می شود، یا این که فاصله بین دو تزریق (همراه با شکستن دوز مصرفی در فواصل زمانی کوتاهتر با حفظ دوز مجموع تجویز شده در بازه زمانی قبلی) کاهش داده می شود.
مطالعه ای از شباهت فارماکوکینتیک تزریق زیرجلدی و درون عضلانی استرادیول حکایت می کند.
🔘تفسیر مقادیر اندازه‌گیری شده غیرهورمونی وابسته به جنس در نتیجه آزمایش خون
آلکالاین فسفاتاز، هموگلوبین و هماتوکریت (H&H)، و کراتینین بسته به وضعیت کنونی هورمون های جنسی مراجعه کننده مقادیر متفاوتی دارند. فاکتور های متعددی از جمله توده استخوانی، توده عضلانی، تعداد میوسیت ها (سلول های عضلانی)، توقف یا عدم توقف قاعدگی و اثر اریتروپویتیک تستسترون (تولید گلبول های قرمز خون در مغز استخوان) این تفاوت را تشدید می کند.
با توجه به این که زنان ترنسجندر قاعده نمی شوند، اگر سطح هورمون هایشان در محدوده زنان قرار گرفته باشد، اثر اریتروپویتیک حاصل از تستسترونی که سطح آن در محدوده تستسترون مردان قرار داشته باشد را تجربه نمی کنند، و منطقی است که نتیجه آزمایش هموگلوبین و هماتوکریت این اشخاص براساس حد پایین محدوده نرمال زنان تفسیر گردد.
در شرایطی برعکس مورد فوق، با توجه به نبود سیکل قاعدگی و پتانسیل ترشح متناوب و کشف نشده آندروژن در اشخاصی که غدد جنسی خود را نگه داشته اند، منطقی است که نتیجه آزمایش هموگلوبین و هماتوکریت براساس حد بالای محدوده نرمال مردان تفسیر گردد.
تطبیق نتیجه آزمایش آلکالاین فسفاتاز و کراتینین زنان ترنسجندر با حد بالای محدوده نرمال مردان نیز به ترتیب به دلیل حفظ توده استخوانی و توده عضلانی، یا شمارش میوسیت ها شیوه مناسبی است. این امر در زنان ترنسجندری که اسپیرونولاکتون مصرف می کنند، در آزمایشگاه به عنوان زن ثبت نام شده، و در نتیجه آزمایش ایشان علامت بالا بودن غیرطبیعی سطح کراتینین به چشم می خورد، از اهمیت ویژه ای برخوردار است. پزشک نتیجه آزمایش خون این مراجعه کنندگان را باید براساس محدوده نرمال مردان که در گزارش آزمایشگاه آمده است تفسیر نماید.
🔰جدول 3. حد بالا و پایین محدوده نرمال مقادیر اندازه‌گیری شده جهت تفسیر نتیجه آزمایش خون زنان ترنسجندری که هورمون درمانی می کنند
🔘تنظیم دوز هورمون با محوریت اهداف مراجعه کننده
بعضی از مراجعه کنندگان مایل هستند تاثیرات هورمونی محدودی را تجربه نمایند یا این که ترکیبی از صفات جنسی مردانه و زنانه را باهم داشته باشند. مثلا مایل هستند نعوظ آلت تناسلی‌شان حفظ شود و در عین حال حداکثر میزان زنانه سازی را تجربه کنند، یا این که مایل هستند تاثیرات زنانه سازی کمی را تجربه کرده و در عین حال موهای صورت و بدنشان به طور کامل حذف شود یا رشد پستان داشته باشند.
تنظیم رژیم هورمونی، دوز و انتخاب دارو، دستیابی به این هدف را برای متقاضیان امکان پذیر می کند، با این وجود حائز اهمیت است که گفتگویی روشنگرانه با مراجعه کننده پیرامون انتظارات از روند هورمون درمانی و مسائل ناشناخته این روند بعمل آید. به ویژه باید توجه داشت که امکان ندارد بتوان رژیم هورمونی را برگزید که به نحوی قابل پیش‌بینی، صفات جنسی از پیش تعیین شده ای را برای مراجعه کننده به ارمغان آورد.
علاوه بر این مورد، تفاوت های ژنتیکی و فیزیولوژیکی افراد مختلفی که از برنامه هورمون درمانی و دوز یکسانی پیروی می کنند نیز تفاوت های گسترده‌ای را در نتیجه آزمایش خون و پاسخ به روند درمان موجب می شود.
برای این اشخاص، بهترین روش به این صورت است که هورمون درمانی با دوز پایین آغاز گردد و افزایش دوز به تدریج و براساس تاثیرات آن صورت پذیرد.
همچنین پاسخ بدن هر فرد به هورمون درمانی، و میزان و مدت زمان ایجاد تاثیراتی نظیر رشد پستان منحصر به فرد بوده و با دیگر افراد متفاوت است. ژنتیک، سن شروع هورمون درمانی، و خصوصیات بدن هر فرد فاکتور هایی هستند که می توان از روی آنها سرعت و شدت زنانه سازی را به طور نسبی پیش‌بینی نمود.
حائز اهمیت است که گفتگویی با مراجعه کنندگان پیرامون جداول زمانی بروز تغییرات حاصل از هورمون درمانی صورت پذیرد، و به ایشان توصیه شود که از مقایسه تجربیات خود با دیگران خودداری نمایند. براساس منابع روایی، دو الی پنج سال به طول می انجامد تا روند زنانه سازی به حداکثر میزان خود برسد.
🔳ملاحظات و شرایط خاص
🔘استعمال تنباکو
استعمال تنباکو در حین استروژن درمانی، ریسک ترومبو آمبولی وریدی (لختگی خون) را افزایش می دهد. در هر جلسه ملاقات با پزشک، با زنان ترنسجندری که سیگار می کشند در مورد خطرات استعمال تنباکو و روش های ترک سیگار گفتگویی صورت می پذیرد.
بسیاری از زنان ترنسجندر قادر یا مایل به ترک سیگار نیستند؛ سیگار کشیدن منع مصرف پزشکی مطلق برای شروع استروژن درمانی محسوب نمی شود. پس از این که گفتگویی عمیق و دقیق با مراجعه کننده با محوریت رضایت آگاهانه صورت پذیرفت، منطقی است که استروژن درمانی با بکارگیری رویکرد کاهش آسیب های احتمالی و ترجیحا با تجویز استروژن موضعی انجام پذیرد.
آسپرین با دوز 81 میلیگرم در روز همراه با دارو های هورمونی، جهت پیشگیری از بروز عوارض احتمالی در اشخاص سیگاری تجویز می گردد، با این حال هیچگونه شواهدی وجود ندارد که به بررسی ریسک‌ها/مزایای نسبت پیشگیری از ترومبو آمبولی وریدی (VTE) به خونریزی دستگاه گوارش ناشی از مصرف آسپرین پرداخته باشد و در این زمینه آگاهی‌بخشی نموده باشد. تجویز استروژن موضعی ارجح بوده و ریسک ها را به حداقل ممکن کاهش می دهد.
🔘اختلال نعوظ
سیلدنافیل (ویاگرا) و تادالافیل (سیالیس) را می توان جهت حفظ نعوظ، با در نظر داشتن منع مصرف دارویی و احتیاط در مصرف این نوع دارو ها، در هر مرحله هورمون درمانی و یا همراه با هر نوع رژیم هورمونی زنانه سازی مصرف نمود. نتیجه ای که هر فرد با مصرف این دارو مشاهده می کند با فرد دیگر متفاوت است. منطقی است که سطح تستسترون کل و تستسترون در دسترس زیست بررسی شود، از شدت سرکوب آندروژن ها کاسته شود تا بسته به اهداف شخص، سطح تستسترون خون [جهت حفظ نعوظ] افزایش یابد.
🔘میل جنسی پایین
نتایج مطالعه ای که در زمینه میل جنسی زنان ترنسجندر صورت پذیرفته است، حاکی از آن است که 83% از زنان ترنسجندر مورد مطالعه میل جنسی خود به خودی را هرگز تجربه نکرده یا به ندرت تجربه کرده اند؛ 76% میل جنسی در پاسخ به محرک جنسی را هرگز تجربه نکرده یا به ندرت تجربه کرده اند، و 22% ضوابط تشخیص اختلال میل جنسی کم‌کار (HSDD) را داشته اند و هر دو مورد دیگر را نیز تجربه کرده اند، به گونه ای که در زندگی شخصی و روابط خود دچار پریشانی شده اند. نتایج این مطالعه، کاهش میل جنسی پس از جراحی ناحیه تناسلی را نیز نشان می دهد.
مطالعه دیگری حاکی از آن است که نرخ اختلال میل جنسی کم‌کار (HSDD) در زنان ترنسجندر به میزان 34% است، در حالی که این نرخ در زنان غیرترنسجندر به میزان 23% می باشد. در این مطالعه هیچ ارتباطی بین میل جنسی زنان ترنسجندر و سطح تستسترون بدن ایشان یافت نگردید، در حالی که در همین مطالعه بین هورمون ها و میل جنسی زنان غیرترنسجندر ارتباطی قوی مشخص شد.
مطالعه ای انتشار نیافته، ارتباط مثبتی بین سطح تستسترون و میل جنسی زنان ترنسجندری که تحت تستسترون درمانی قرار گرفته بودند را نشان می دهد، با این حال در زنان ترنسجندری که تحت درمان با دی‌هیدرو اپی آندروسترون سولفات (DHEA-S) قرار گرفته بودند، هیچ تاثیری مشاهده نشد.
بر همین اساس، مشخص نیست که بروز اختلال میل جنسی کم‌کار (HSDD) در زنان ترنسجندر با سرکوب آندروژن یا تغییرات هورمونی پس از تخلیه غدد جنسی ارتباطی دارد یا خیر، و یا این که این اختلال بدلیل تغییرات آناتومیکی، عملکردی و روانی حاصل از هورمون درمانی یا جراحی ناحیه تناسلی رخ می دهد یا خیر.
🔘پس از تخلیه غدد جنسی
با توجه به این که دوز استروژن براساس سطح استروژن زنان فیزیولوژیک تنظیم می گردد، هیچ ضرورتی ندارد که پس از تخلیه غدد جنسی دوز استروژن کم شود. بعضی از افراد هورمون درمانی با دوز پایین را ترجیح می دهند؛ این شیوه تنها به این شرط قابل قبول است که دوز هورمون به اندازه ای باشد که چگالی استخوانی حفظ شود. کافی بودن دوز هورمون در اشخاصی که پس از تخلیه غدد جنسی استروژن درمانی جایگزین با دوز پایین انجام می دهند، با بررسی سطح LH و FSH مورد بررسی قرار می گیرد.
🔘زنان ترنسجندر میانسال و سالخورده
زنان ترنسجندری که هورمون درمانی را در سنین بالاتر شروع می کنند احتمال دارد تغییرات حاصل از هورمون درمانی را آهسته تر تجربه کنند و کمتر نتیجه بگیرند. با توجه به این که سطح ابتلا به بیماری های مختلف در اشخاص میانسال و سالخورده بالاتر است، ریسک تاثیرات منفی هورمون درمانی نیز در این اشخاص بالاتر است. با این وجود، زنان ترنسجندر بسیاری بوده اند که هورمون درمانی را در سنین بالا آغاز کرده و ایمنی و رضایت قابل قبولی را گزارش نموده اند.
هیچ شواهدی وجود ندارد که از ادامه دادن یا متوقف نمودن هورمون درمانی در زنان ترنسجندر میانسال یا سالخورده حمایت کند. با توجه به این که میانگین سن یائسگی زنان امریکایی 49 سال است، منطقی است که زنان ترنسجندری که تحت جراحی تخلیه غدد جنسی قرار گرفته اند، هورمون درمانی را حول و حوش 50 سالگی متوقف نمایند. تاثیرات پیش‌بینی شده توقف هورمون درمانی مشابه با دوران یائسگی در زنان غیرترنسجندر است.
زنان ترنسجندری که غدد جنسی خود را نگه داشته و هورمون درمانی را متوقف می کنند، بازگشت تاثیرات مردانه سازی را تجربه می کنند. توصیه می شود در این زمینه گفتگویی با مراجعه کننده پیرامون مزایا و معایب این رویکرد و با در نظر داشتن شرایط مخصوص به هر فرد صورت پذیرد و تصمیم‌گیری نهایی با مشورت با پزشک انجام شود.
🔘آدنوم هیپوفیز (پرولاکتینوما) و گالاکتوریا (ترشح شیر از پستان)
از جمله ریسک های نظری استروژن درمانی می توان به بالا رفتن سطح پرولاکتین خون و رشد پرولاکتینوما (تومور خوشخیم) غده هیپوفیز اشاره نمود که تا به حال چندین مورد گزارش شده است. اما اگر دوز فیزیولوژیک استروژن تجویز گردد، هیچ مبنای مشخصی برای افزایش ریسک پرولاکتینوما در زنان ترنسجندر در مقایسه با سابقه نرخ بروز این عارضه در جمعیت زنان غیرترنسجندر وجود ندارد. بعلاوه، سازمان بین المللی غدد درون ریز جهت کنترل و درمان پرولاکتینوما در شرایطی که اختلال بصری یا سایر علائم (گالاکتوریای قابل توجه، سردرد) مشخصی رخ نداده باشد، فقط روش درمان انتظاری را توصیه می کند.
در زنان ترنسجندری که علائمی ندارند، غربالگری مرسوم پرولاکتینوما با بررسی منظم سطح پرولاکتین تاثیری بر کنترل و درمان این عارضه نخواهد داشت، و ادامه یافتن این ارزیابی ها تنها سبب بالا رفتن هزینه و آسیب به شخص خواهد شد. بنابراین توصیه می شود که سطح پرولاکتین فقط در اشخاصی که دچار اختلال بینایی و گالاکتوریا (ترشح شیر از پستان) بیش از اندازه شده، و در اشخاصی که به تازگی دچار سردرد شده اند، مورد بررسی قرار گیرد.
قابل ذکر است که بعضی از زنان ترنسجندر در اوایل شروع هورمون درمانی گالاکتوریای اندکی را تجربه می کنند. تقریبا با قطعیت می توان گفت که ترشحات شیری و غیرخونی اندک از یک یا هر دو پستان جنبه فیزیولوژیکی داشته و در صورت مشاهده، ارزیابی بیشتر ضرورتی ندارد.
🔘ترومبو آمبولی وریدی
در داده های حاصل از مطالعاتی که روی زنان یائسه انجام پذیرفته است، افزایش ریسک ترومبو آمبولی وریدی در اثر استفاده از استرادیول موضعی مشهود نیست. داده هایی در دست است که افزایش ریسک ترومبوژنیسیتی و بیماری قلبی عروقی را در اثر استفاده از استروژن کنژوکه اسبی (پریمارین) نشان می دهد. داده های متفاوتی در مورد خطرات ناشی از مصرف 17-بتا استرادیول خوراکی در دست است، بعضی از این داده ها نشان می دهد که مصرف 17-بتا استرایول خوراکی ریسک بروز عوارض جانبی را افزایش نمی دهد و بعضی دیگر افزایش ریسک به میزان 2.5 الی 4 واحد را نشان می دهد.
حتی اگر ریسک بروز عوارض جانبی 2.5 واحد افزایش داشته باشد نیز، نرخ سابقه ترومبو آمبولی وریدی (VTE) در عموم مردم بسیار پایین (یک در هزار – یک در ده هزار) است، بنابراین افزایش ریسک خالص در حد جزئی است.
شواهد ضعیفی حاکی از آن است که اگر قرص استرادیول خوراکی به صورت زیرزبانی مصرف شود، بدلیل دور زدن اثر عبور اول کبدی، ریسک ترومبو آمبولی کاهش می یابد. مطالعه دیگری نیز، افزایش بالاترین سطح استرادیول خون را به اندازه 13 واحد نشان می دهد، در عین حال که ناحیه زیر منحنی تغییرات هورمونی طی 24 ساعت بدون تغییر باقی مانده است.
مطالعه ای در زمینه استفاده از استرادیول زیرزبانی جهت کنترل افسردگی پس از زایمان صورت گرفته است؛ نتیجه این مطالعه حاکی از آن است که استرادیول زیرزبانی به خوبی تحمل می شود، و افزایش تناوبی سطح استرادیول در این روش، تشابه بیشتری با ترشح طبیعی استروژن از تخمدان ها دارد.
برای تجویز زیرزبانی باید اطمینان حاصل شود که قرص های استرادیول تجویزی حتما میکرونیزه باشند؛ اکثریت قرص های استرادیول موجود میکرونیزه هستند، با این حال به پزشکان تجویز کننده هورمون توصیه می شود که این موضوع را مشخصا در نسخه قید نموده (یا در این زمینه با داروساز توزیع کننده دارو گفتگو نمایند).
شواهد محدودی در دست است که نشان می دهد ریسک ترومبو آمبولی وریدی (VTE) در زنان یائسه بیشتر بدلیل مصرف پروژستاژن بوده است؛ و این که مصرف پروژستوژن های مشتق شده Pregnane نظیر مدروکسی پروژسترون همراه با استرادیول خوراکی، سبب افزایش این ریسک نمی شود، در حالی که مصرف پروژستوژن های مشتق شده Nonpregnane نظیر نورتیندرون همراه با استرادیول خوراکی، این ریسک را تا 80% افزایش می دهد.
مطالعات پیشین که به بررسی مصرف دوز بالای اتینیل استرادیول ترومبوژنیک (100-200 میکروگرم در روز) در زنان ترنسجندر سیگاری و غیرسیگاری پرداخته اند، افزایش 20 تا 40 واحدی ریسک ترومبو آمبولی وریدی (VTE) در این اشخاص را گزارش نموده اند. گزارشی از زنان ترنسجندر آلمانی/هلندی حاکی از آن است که پس از این که در رژیم استاندارد فرد، اتینیل استرادیول با استرادیول زیست همسان جایگزین گردید، هیچگونه افزایشی در سطح ریسک بروز ترومبو آمبولی وریدی (VTE) مشاهده نشد.
شواهدی کافی در زمینه مدیریت قوی استروژن درمانی در زنان ترنسجندری که ریسک فاکتور هایی داشته یا سابقه شخصی ترومبو آمبولی وریدی (VTE) دارند، چه در حال مصرف استروژن باشند و چه نباشند، در دست نیست. گزارشی از 11 زن ترنسجندر با پیشینه مقاومت فعال نسبت به پروتئین C (مکانیسم عمل نشان دهنده وضعیت تشکیل لخته خونی بدلیل جهش فاکتور 5 لیدن) که از استرادیول موضعی استفاده می کرده اما داروهای رقیق کننده خون مصرف نمی کرده اند، حاکی از آن است که پس از متوسط 64 ماه هورمون درمانی، عارضه تشکیل لخته خونی در این اشخاص رخ نداده است.
در دیاگرام‌های یک تا پنج، روش‌های استروژن درمانی در اشخاصی که پیشینه ترومبو آمبولی وریدی (VTE) یا ریسک فاکتور های متعدد داشته اند توضیح داده شده است. تصمیم‌گیری برای شروع دوره ای (مثلا قبل از پرواز های طولانی) یا بلندمدت درمان با داروهای رقیق کننده خون یا ضد پلاکت، با در نظر داشتن ریسک خونریزی شدید گوارشی یا درون جمجمه ای صورت می گیرد. تجویز آسپرین که نوعی روش پیشگیری پزشکی از ترومبو آمبولی وریدی (VTE) محسوب می شود، در افراد ترنسجندر غیر برگزیده توصیه نمی شود. غربالگری مرسوم جهش پروترومبوتیک در غیاب ریسک فاکتور ها توصیه نمی شود. استروژن درمانی در اشخاصی که ریسک فاکتور های قابل توجه یا سابقه ترومبو آمبولی وریدی (VTE) داشته اند و همچنان به استعمال تنباکو ادامه می دهند، صرف نظر از شرایط، صورت نمی پذیرد.
🔹دیاگرام 1. روش استروژن درمانی در اشخاصی که سابقه شخصی ترومبو آمبولی وریدی (VTE) داشته اند
🔹دیاگرام 2. روش استروژن درمانی در اشخاصی که سابقه شخصی ترومبو آمبولی وریدی (VTE) نداشته، اما سابقه خانوادگی ترومبو آمبولی وریدی (VTE) داشته اند
🔹دیاگرام 3. روش استروژن درمانی در اشخاصی که اولین تشخیص ترومبو آمبولی وریدی (VTE) آنها در حین مصرف استروژن به فرم خوراکی یا تزریقی صورت گرفته است
🔹دیاگرام 4. روش استروژن درمانی در اشخاصی که اولین تشخیص ترومبو آمبولی وریدی (VTE) آنها در حین مصرف استرادیول به فرم موضعی صورت گرفته است
🔹دیاگرام 5. روش استروژن درمانی در اشخاصی که از پیش دچار عارضه لختگی خون بوده، استرادیول به فرم موضعی مصرف می کنند و حال ترومبو آمبولی وریدی (VTE) حاد برای ایشان تشخیص داده شده است.
🔘بیماری‌های خود ایمنی
ارتباطی قطعی اما با تعریف ناقص بین هورمون های جنسی و بیماری های خود ایمنی وجود دارد. تستسترون در سرکوب سیستم ایمنی نقش دارد، و از طرفی بیماری های خود ایمنی در زنان غیرترنسجندر نسبت به مردان شایع تر است. محرومیت از تستسترون منجر به افزایش نسبت Th1:Th2 می شود. اگر چه، ارتباط هورمون های جنسی و بیماری های خود ایمنی پیچیده تر از این مسائل است؛ برای نمونه بهبودی پارادوکسیکال بیماری مولتیپل اسکلروز (ام اس) طی دوران بارداری نشان داده شده است.
بعضی از شواهد نشان می دهد که تجویز مکمل دی‌هیدرو اپی آندوسترون (DHEA) در زنان ترنسجندری که جراحی ارکیکتومی (تخلیه بیضه) انجام داده اند یا آندروژن بدن ایشان به طور کامل سرکوب گردیده است، با گرایش به سمت ابتلا به بیماری های خود ایمنی مقابله می کند.
باید مراجعه کنندگانی را که مبتلا به بیماری های خود ایمنی هستند آگاه نمود که امکان دارد با شروع روند زنانه سازی بیماری ایشان بالقوه بدتر (یا شاید هم بهتر) شود. هورمون درمانی در این اشخاص با نظارت بر بدتر شدن علائم و با همکاری تمامی متخصصانی که کنترل بیماری خود ایمنی را بر عهده دارند انجام می پذیرد، شروع هورمون درمانی با تجویز دوز پایین دارو های هورمونی صورت می پذیرد، و دوز هورمون به تدریج افزایش داده می شود.
🔘میگرن
میگرن منشأ هورمونی مشخصی داشته و با استروژن درمانی تشدید می گردد. هورمون درمانی در مراجعه کنندگانی که سابقه میگرن داشته اند با تجویز دوز پایین دارو های هورمونی آغاز می گردد و افزایش دوز در صورت تحمل صورت می پذیرد. در این اشخاص، هورمون درمانی با استفاده از استروژن به فرم خوراکی یا موضعی روش ارجحی نسبت به تزریق استروژن است و از نوسانات هورمونی در فاصله بین دو تزریق جلوگیری بعمل می آورد. میگرن با اورا ریسک سکته در زنانی که قرص‌های پیشگیری از بارداری خوراکی مصرف می کنند را افزایش می دهد؛ مشخص نیست که در صورت مصرف استرادیول زیست همسان نیز، آیا این ریسک همچنان پابرجا خواهد بود یا خیر.
🔘بیماری های روانی
هورمون ها اختلالات خلقی را تشدید می کنند (اختلال ملال پیش از قاعدگی یا افسردگی پس از زایمان مثال هایی از این مورد هستند)، با این حال شواهدی وجود ندارد که ارتباط مستقیم استروژن درمانی را با شروع بیماری های روانی یا بدتر شدن آنها به وضوح آشکار سازد. در حقیقت در مطالعه ای آشکار گردید که زنان ترنسجندر پس از شروع استروژن درمانی، بهبود عملکرد اجتماعی، کاهش اضطراب و افسردگی را از خود نشان داده اند.
جهت تشخیص و درمان بیماری های روانی زنان ترنسجندر باید درست مانند دیگر مراجعه کنندگان، رویکردی همه جانبه در پیش گرفت. روش منطقی این است که در این اشخاص از تجویز استروژن به فرم تزریقی خودداری گردد تا از نوسانات هورمونی که منجر به بروز مشکلات خلق و خو یا بدتر شدن علائم کنونی می شود، جلوگیری بعمل آید.
🔘استروژن درمانی در اشخاصی که سابقه ابتلا به سرطان دارند
استروژن درمانی در افراد مبتلا به سرطان فعال حساس به استروژن اکیدا ممنوع است. در اشخاصی که سابقه ابتلا به سرطان حساس به استروژن (نظیر سرطان پستان، غده هیپوفیز) داشته اند، مشاوره با آنکولوژیست (سرطان‌شناس) توصیه می گردد.
با وجود این که محرومیت از آندروژن اصلی‌ترین روش درمان سرطان پروستات پیشرفته محسوب می شود، با این حال مشخص نیست که آیا استروژن درمانی، فرد را در برابر ابتلا به سرطان پروستات ایمن می کند، یا این که ریسک ابتلا به سرطان پروستات را کاهش می دهد.
در اشخاصی که داروهای ضد آندروژنی یا استروژنی مصرف می کنند، نتیجه آزمایش اندازه‌گیری سطح آنتی ژن اختصاصی پروستات (PSA) بدلیل ریسک بالای نتیجه منفی کاذب غیرقابل اطمینان است.
🔘هورمون درمانی قبل از عمل جراحی
هیچ مطالعه ای به طور مستقیم به بررسی ریسک بروز ترمبو آمبولی وریدی در اشخاصی که استروژن زیست همسان مصرف می کنند نپرداخته است. در دستورالعمل های دو سازمان حرفه ای بریتانیایی توصیه ضعیفی آمده است که براساس آن نیاز است که هورمون درمانی در یائسگی، مدتی پیش از انجام جراحی متوقف گردد؛ اگر چه هر دو سازمان اذعان کرده اند که این امر هنگامی که اقدامات پیشگیرانه مناسب به عمل آمده است (مثلا هپارین تجویز گردیده و از دستگاه های فشرده ساز استفاده شده است) ضرورت چندانی ندارد.
مطالعاتی که در زمینه مصرف اتینیل استرادیول پیش از جراحی در اشخاصی که قرص های پیشگیری از بارداری مصرف می کرده اند صورت گرفته است، یافته های متفاوتی را گزارش می کنند و با نتایج غیرشفاف و محدودیت های روش شناسی همراه اند.
بسیاری از جراحان به زنان ترنسجندر قویا توصیه می کنند که چندین هفته قبل و بعد از جراحی های تطبیق جنسیت، مصرف استروژن را متوقف سازند. از نگاه جراح، این توصیه ضرری ندارد؛ اما برای زنان ترنسجندری که قرار است تحت پروسه سرنوشت‌ساز و دگرگون کننده بدن همراه با تخلیه غدد جنسی قرار گیرند، توقف ناگهانی و طولانی مدت استروژن به طور کامل، تاثیری قوی بر ایشان خواهد گذاشت. افسردگی پس از جراحی، نگرانی حائز اهمیتی است که پایه و اساس آن را می توان در تغییرات چشمگیر هورمونی، نظیر توقف مصرف استروژن قبل از جراحی جستجو نمود.
هیچگونه شواهدی در دست نیست که لزوم به توقف استروژن درمانی قبل و بعد از عمل‌های جراحی را در زنان ترنسجندری که ریسک فاکتور های مشخص (نظیر سیگار کشیدن، پیشینه فردی یا خانوادگی، مصرف دوز بالا یا استفاده از استروژن مصنوعی) ندارند نشان دهد؛ به خصوص اگر عمل جراحی با استفاده صحیح از روش‌های پیشگیرانه و گفتگویی با محوریت رضایت آگاهانه پیرامون مزایا و معایب توقف هورمون درمانی در این دوره همراه باشد.
از جمله جایگزین‌های توقف هورمون درمانی پیش از عمل جراحی، می توان به مواردی نظیر مصرف دوز پایین‌تر استروژن و/یا تغییر شیوه هورمون درمانی به استفاده از استروژن به فرم موضعی (اگر فرد در حال حاضر هورمون درمانی را به این شیوه انجام نمی دهد) اشاره نمود.
🔻فایل پی دی اف مقاله اطلاعات جامع هورمون درمانی زنانه سازی ویژه زنان ترنس (MTF) و اشخاص دارای هویت جنسیتی غیرباینری (MTN) را می توانید از طریق لینک زیر دانلود نمایید.
اطلاعات جامع هورمون درمانی زنانه سازی
مترجم: سعید.ش
🌐منبع: هلپ ترنس سنتر – شبکه اطلاع رسانی ترنسجندر و تغییرجنس
https://helptranscenter.org
مرجع:
http://transhealth.ucsf.edu
Copyright © 2018 سعید.ش https://helptranscenter.org هلپ ترنس سنتر – شبکه اطلاع رسانی ترنسجندر و تغییرجنس All Rights Reserved
هلپ ترنس سنتر 