عمل فالوپلاستی و متودئوپلاستی برای خلق الت تناسلی مردانه در ترنس های مرد
فالوپلاستی
اصول عمومی
در عمل جراحی فالوپلاستی برای ترنسجندر‌های زن به مرد، جراح می‌بایست یک آلت تناسلی مردانه زیبا و جذاب را بازسازی کند که از نظر جنسی و لمسی، احساسات تحریک‌پذیر داشته باشد تا در یک شیوه تک مرحله‌ای بیمار قادر باشد مانند یک مرد طبیعی آمیزش جنسی داشته باشد و نعوظش در حین رابطه از بین نرود.
روش ترمیمی می‌بایست همچنین یک کیسه بیضه نرمال را فراهم کند، قابلیت پیش‌بینی تجدید پذیر بدون از دست دادن عملکردی در ناحیه جراحت را داشته باشد و در نهایت بیمار با حداقل جای زخم یا بدشکلی التیام یابد.
با وجود کثرت روش‌های انتقال بافت که به کار گرفته و توصیف شده است، بافت آزاد ساعد در سراسر دنیا به عنوان استاندارد اصلی و برتر در بازسازی آلت تناسلی مورد استفاده قرار میگیرد.
در بزرگترین مجموعه تا به امروز ( تقریبا ۳۰۰ بیمار)، دکتر مونستری و همکارانش اخیرا جنبه تکنیکی فالوپلاستی با بافت آزاد ساعد را شرح داده‌اند که تا چه حد این روش، در دستان آنها معیارهایی برای بازسازی یک آلت تناسلی ایده‌آل دارد.
🔴 تکنیک
برای تغییر جنسیت (واژینکتومی، نوسازی مجرای ادراری، جراحی پلاستیک بیضه‌ها و فالوپلاستی)، دو تیم جراحی همزمان وارد عمل می‌شوند که بیمار در مرحله اول به موقعیتی درمی‌آید که به لیسوتومی معروف است. در ناحیه تناسلی، یک اورولوژیست عمل واژینکتومی (تخلیه کامل واژن و متعلقات آن) را انجام می‌دهد و طول مجرای ادرار را بین دو لبه واژن با مخاط افزایش می‌دهد.
واژینکتومی یک عمل برداشت مهبل مخاطی است که در آن پوشش مخاطی دهانه واژن حذف می‌شود. بعد از این حذف و برداشت، کف لگن برای جلوگیری از بروز بیماری‌هایی مانند سیستوسل و رکتوسل بازسازی می‌شود. بازسازی قسمت ثابت مجرای ادراری همراه با بازسازی بیضه‌ها با استفاده از انتقال بافت دو لبه بزرگتر واژن انجام میگیرد که در نهایت یک کیسه بیضه طبیعی و دو قسمتی (به شکل دو بیضه مردانه) ایجاد می‌شود.
به طور همزمان، جراح پلاستیک بافت آزاد ساعد بیمار را تشریح میکند. ساختن یک آلت مردانه با تکنیک لوله کردن این بافت که هنوز به ساقه عروقی خود متصل است انجام میگیرد. (شکل ۸A) این کار معمولا در پوست ناحیه استخوان اولنا انجام میگیرد. یک بافت کوچک از پوست و یک پیوند پوستی نیز برای ایجاد سر آلت تناسلی به کار گرفته می‌شود. (شکل ۸B)
شکل۸: (A-D) بازسازی آلت تناسلی مردانه با بافت آزاد شعاعی ساعد: ساخت یک لوله (مجرای ادراری) درون یک لوله دیگر (آلت تناسلی)
⚠️ توجه !
این مطلب دارای تصاویر نتایج جراحی تغییرجنس می باشد که بصورت رمز دار شده ، در وبلاگ گالری تغییر جنس به آدرس زیر قرار گرفته است. وبلاگ در ایران مسدود است و برای باز شدن وبلاگ از فیلتر شکن و یا وی پی ان استفاده نمایید.
https://helptranssrs.wordpress.com/2016/07/10/30/
🔵جهت مشاهده تصاویر جراحی تغییرجنس، کد زیر را در وبلاگ وارد نمایید.
✅کد رمز برای تماشای تصاویر
helptranscenter
🔺هنگامی که مجرای ادرار طویل می‌شود و عروق پذیرنده (گیرنده) در ناحیه کشاله ران جدا می‌شوند، بیمار را در حالت تاق‌باز می‌خوابانند. بافت آزاد جدا شده می‌تواند بعد از هم‌دهانه شدن مجرای ادراری به ناحیه زهار (شرمگاهی) منتقل شود:
⭕️شاهرگ شعاعی با استفاده از میکروسکوپ به شاهرگ مشترک فمورال (ران) در پایان این روش، متصل می‌شود و دو سیاهرگ راسی و سیاهرگ صافن بزرگ متلاقی می‌گردند.
⭕️یک عصب از ساعد به عصب وابسته به کشاله ران برای حس حفاظت‌کنندگی وصل می‌شود و عصب دیگر بازو با یکی از اعصاب وابسته به ارگان نعوظ (کلیتوریس) متلاقی می‌شود.
⭕️کلیتوریس معمولا در زیر آلت تناسلی جدید مردانه، خالی و از نظر پوشانده می‌شود بنابرین امکان تحریک در حین آمیزش جنسی با آلت تناسلی مردانه جدید، پایدار می‌شود.
در ۵۰ بیمار اول از این مجموعه، ناقصی ساعد با پیوند زخیم پوستی گرفته شده از کشاله ران پوشانده شد. در بیماران بعدی، این نقص با پیوند کامل پوستی شامل درم و اپیدرم برداشته شده از ناحیه میانی و قدامی ران، پوشانده شد. (شکل۸D)
بر روی همه بیماران بعد از عمل، عمل دیگری برای ایجاد اتصال میان مثانه و پوستی که برای تخلیه ادرار می‌باشد برای جلوگیری از انسداد جریان طبیعی ادرار و انحراف آن، انجام میگیرد.
بیماران به مدت یک هفته بعد از عمل در تخت‌خواب باقی می‌مانند و بعد از آن سوند پیشابراه برداشته می‌شود. در همان زمان، سوند سوپراپوبیک محکم بسته می‌شود و دفع ادرار آغاز می‌گردد. دفع ادرار کاری ممکن نیست بعد از چند روز مشاهده شود. قبل از حذف سوند سوپراپوبیک، عکس‌برداری مثانه و رادیوگرافی مجرای خروجی مثانه اعمال می‌شود.
زمان بستری شدن در بیمارستان به طور میانگین برای عمل فالوپلاستی دو و نیم هفته است.
تاتو کردن سر آلت تناسلی باید بعد از یک دوره دو تا سه ماه، انجام گیرد، قبل از اینکه حساسیت به آلت تناسلی بازگردد.
کاشت پروتز بیضه باید بعد از شش ماه انجام شود، اما معمولا این عمل با عمل پروتزگذاری نعوظ آلت تناسلی همزمان انجام می‌شود. قبل از اینکه این کارها انجام شوند، حساسیت باید به سر آلت تناسلی باز گشته باشد. این اتفاق معمولا برای حداقل یک سال نمی‌افتد.
اهداف ایده‌آل بازسازی آلت تناسلی در عمل جراحی تغییر جنسیت زن به مرد
⭕️چه چیزی با تکنیک پیوند بافت آزاد ساعد به عنوان الزمات ایده‌آل برای بازسازی آلت تناسلی می‌تواند به دست آید؟
روش یک مرحله‌ای
در سال ۱۹۹۳، هیگ اظهار داشت که یک بازسازی کامل آلت تناسلی با پروتزهایی برای نعوظ، هرگز در یک مرحله قابل انجام نیست. منستری و همکاران در ابتدا در مجموعه خود و به منظور کاهش تعداد جراحی‌ها، همه جراحی‌ها را در یک مرحله انجام دادند که شامل عمل برداشت سینه و تغییر جنسیت بود. هرچند بعدا در مجموعه‌های بعدی‌شان آنها عمل تخلیه سینه را اغلب با عمل تخلیه رحم و تخمدان‌ها ترکیب کردند.
دلیل تغییر در این پروتوکل طویل بودن مدت جراحی‌ها بود (بیشتر از ۸ ساعت) که منجر به از دست دادن خون قابل توجه و افزایش ریسک جراحی می‌شد. علاوه بر این عمل زیبایی برداشت سینه نباید به عنوان یک عمل جراحی ساده تلقی گردد و نباید به سرعت قبل از عمل اصلی فالوپلاستی انجام شود.
⭕️یک آلت تناسلی زیبا
ساختار آلت تناسلی به حد کافی قابلیت پیش‌بینی شدن برای اصلاح آن برای زیبایی بیشتر را دارد، که شامل استفاده از تکینیکی است که می‌تواند با عوارض کمینه، تکرار گردد.
در این رابطه، فلپ ساعد شعاعی دارای چند مزیت است:
فلپ نازک و قابل انعطاف است که این موضوع باعث ساختاری با اندازه‌ی عادی می‌شود، ساخت آلت با لوله‌ای درون یک لوله‌ی دیگر؛ فلپ به آسانی قابل تشریح و بررسی است و به پیش‌بینی‌شده‌ای از نظر عروقی بسیار خوب است که آن‌را برای انجام عمل زیبایی در انتهایی‌ترین قسمت فلپ (سر آلت) امن و مناسب می‌سازد.
نتیجه نهایی عمل زیبایی از عمل فالوپلاستی انجام شده از بافت شعاعی ساعد، یک تصمیمی ذهنی است، اما توانایی اکثر بیماران در استحمام کردن با مردان دیگر یا رفتن به سونا، معیار معمول زیبایی از دید آنهاست. (شکل۹A-C)
شکل ۹: (A-C) نتایج در اواخر بعد از عمل فالوپلاستی از ساعد شعاعی
اشکلات بالقوه‌ی زیبایی از فلپ شعاعی ساعد، یکی نیاز به پروتزگذاری برای صلب شدن نسبی آن است و دیگری از نظر حجمی تحلیل رفتن احتمالی آن به مرور زمان است.
⭕️حساسیت و تحریک‌پذیری جنسی
🔴از فلپ‌های متنوعی که برای بازسازی آلت جنسی مردانه استفاده می‌شود، فلپ شعاعی ساعد بیشترین حساسیت را دارد. دکتر سلوگی و دکتر مونستری و همکاران همواره برای حس حفاظت‌کنندگی یک عصب پوستی آنته براکیال را به عصب ایلیو-اینگوینال و اعصاب دیگر ساعد را به اعصاب وابسته به ارگان نعوظ (کلیتوریس) متصل میکنند.
🔴ارگان نعوظ قبلی (کلیتوریس) معمولا به طور دقیق زیر محور آلت تناسلی جدید مردانه از نظر پوشانده می‌شود. عمل‌های جراحی بعدی روی آلت تناسلی کاشته شده اجازه می‌دهد که تحریک ارگان جنسی قبلی که هنوز تحریک‌پذیر است، امکان‌پذیر باشد.
🔴بعد از یک سال، همه بیماران، حساسیت لامسه‌ای خود را در آلت تناسلی خویش دوباره به دست می‌آورند که این یک شرط مطلق مورد نیاز برای بارگذاری ایمن پروتزهای نعوظ است.
🔴در یک مطالعه درازمدت با پیگیری سلامت فیزیکی و جنسی بعد از عمل بیماران، بیش از ۸۰ درصد از آنها در رضایت جنسی خود و سهولت بیشتر در رسیدن به ارگاسم گزارش بهبودی از خود را داده‌اند. (این آمار برای عمل ترمیمی ۱۰۰ درصد می‌باشد)
⭕️دفع ادرار حین ایستادن
برای مردان بیولوژیکی و همچنین ترنسجندر‌های زن به مرد تغییر جنسیت داده شده از طریق عمل فالوپلاستی، توانایی دفع ادرار در هنگام ایستادن اولویت بالایی دارد.
🔴متاسفانه، بروز عوارض اورولوژیکیِ گزارش شده، از قبیل بیماری فیستول مجرای ادراری، تنگی مجرایی، رشد مو در مجرای ادراری که در همه بیماران فالوپلاست شده، بسیار محتمل است، حتی بالاتر از ۸۰ درصد. یه همین دلایل، جراحان مطمئن و با حسن نیت، حتی بازسازی کامل یک مجرای ادراری را متوقف میکنند.
🔴هنوز هم در مجموعه فالوپلاستی ساعد شعاعیِ دکتر هوبیک و دکتر مونستری نرخ عوارض ارولوژیکی ۴۱درصد، گزارش می‌شود، اما اکثریت این فیستول‌های اولیه خود به خود و نهایتا بسته شدند و همه بیماران قادر بودند که از آلت تناسلی بازساخته و جدید اجتناب کنند.به این دلیل که چطور مجرای ادراری جدید (یک لوله پوستی ۱۶ سانتی متری) روی عملکرد مثانه در طولانی مدت تاثیر خواهد گذاشت شناخته شده است، پیگیری‌های مادام العمر اورولوژیکی به شدت برای همه بیماران توصیه می‌شود.
⭕️حداقل عوارض
عوارضی که پس از عمل فالوپلاستی به وجود می‌آید، یک سری عوارض عمومی را به همراه خواهد داشت که همه عمل‌های جراحی دارند مثل مشکلات جزئی بهبود زخم در ناحیه جراحی یا در تعدای از بیماران با وجود پیشگیری‌های کافی بروز آمبولی ریوی (جزئی).
(وقفه در هورمون درمانی، شکستگی زیرپوستی هپارین، جوراب‌های الاستیکی. عمل واژینکتومی معمولا یک عمل دشوار با ریسک بالای خونریزی بعد از عمل، تلقی می‌گردد، اما در مجموعه آنها هیچ خونریزی اساسی‌ای مشاهده نشده بود.
🔴دو نفر اول علائمی از فشار عصبی در ساق پا از خود نشان دادند، اما بعد از کاهش طول موقعیت زنانگی در کمتر از ۲ ساعت، این علائم هرگز دوباره رخ نمی‌دهند.
🔴جدای از فیستول ادراری و/ یا تنگی مجراها، اغلب عوارض فالوپلاستی ساعد شعاعی به انتقال بافت‌ها مربوط می‌شود. ناموفقیت در انتقال بافت در نهایت در مجموعه آنها بسیار کم بود ( کمتر از یک درصد، دو نفر از دویست و هشتاد و هفت نفر) علیرغم نرخ آناستوموز که تا حدودی بالاتر است (۱۲درصد یا سی و چهار نفر از دویست و هشتاد و هفت نفر).
🔴حدود هفت نفر (سه درصد) از بیماران درجه ای از پوست پوست شدگی یا نکروز جزئی فلپ از خود بروز دادند. این در بیماران سیگاری، در بیمارانی که اصرار به داشتن آلت تناسلی بزرگتر داشتند و همچنین در بیمارانی که دستخوش بازنگری آناستوموز بودند، اغلب بیشتر بود.
🔴با سیگار کشیدن که یک عامل خطر قابل توجه است، تحت سیاست فعلی ما، بیمارانی که نتوانستند یک سال قبل از عمل جراحی خود، سیگار کشیدن را ترک کنند، تحت عمل جراحی قرار نخواهند گرفت.
⭕️بدون افت عملکردی و حداقلِ زخم در ناحیه حراحی
اشکال عمده فلپ شعاعی ساعد همواره، ایجاد زخم بدشکل و قیافه روی ساعد دست است. (شکل۱۰) دکتر سلوگی و همکارانش، یک مطالعه پیگیرانه مستمر روی ۱۲۵ بیمار فالوپلاست شده انجام دادند تا میزان افت عملکردی و اختلال زیبایی بعد از برداشتن مقدار زیادی از بافت ساعد را بررسی کنند.
بروز عوارض فزاینده‌ای در ناحیه جراحی شده دور از انتظار نیست اما عوارض اولیه و ثانویه از نرخ‌های گزارش شده در متون مختلف برای بافت‌های منتقله کوچکتر که در بازسازی سر و گردن استفاده می‌شود، مختلف نیست.
🔴مشکلات اساسی یا طولانی مدت (مثل محدودیت عملکردی، جراحت عصبی، درد/ ورم مزمن یا عدم تحمل سرما) شناسایی شدند.
سرانجام، با توجه به نتیجه زیبایی نهایی از ناحیه جراحی شده، آنها فهمیدند که بیماران زخم‌های ناحیه جراحی را خیلی زیاد پذیرفته بودند، زیرا با سبک و سنگین کردن ماجرا درمی‌یافتند که حالا صاحب آلت تناسلی مردانه هستند.(شکل۱۰) تشریح فلپ به صورت سوپرافشیال، پیوند کامل و عمقی پوست و استفاده از جایگزین‌های پوستی ممکن است به زخم‌های بهتری روی ساعد کمک کند.
🔘شکل۱۰: (A,B) وجهی از ناحیه جراحی شده بعد از عمل فالوپلاستی با فلپ ساعد شعاعی.
⭕️کیسه بیضه نرمال
برای بیماران ترنسجندر زن به مرد، هدف ایجاد آلت تناسلی و همچنین کیسه بیضه است. ارگان شرمگاهی زنان همتای رویان شناسی کیسه بیضه درنظر گرفته می‌شود، تکنیک‌های اسکراتوپلاستی‌های فراوان پیشین، موهای شرمگاهی را در آن محل باقی می‌گذاشتند، این کار را با بسته شدن خط وسط و پروتزگذاری ایمپلنت برای پر کردن آن یا آوردن کیسه بیضه در جلوی پاها با استفاده از تکنیک وای-ایگرگ پلاستی، انجام می‌دادند.
این تکنیک‌ها از نظر زیبایی‌شناختی ناپسند و یادآور آلت تناسلی زنان بودند. سلواگی در سال ۲۰۰۹، روش اسکراتوپلاستی جدیدی را گزارش کرد که در آن روش وای-ایگرگ پلاستی را با یک چرخش نود درجه‌ای بافت‌های زهار ترکیب کرده و در نتیجه آن منجر به یک جابه جایی قدامی از لبی پوست شده بود.
🔘(شکل۱۱) خروجی بسیار زیبای مردگونه‌ی این کیسه بیضه (که در قسمت قدامی قرار گرفت)، مزیت عملکردی در عوارض‌های کمتر اورولوژیکی و کاشت راحت‌تر پروتز بیضه، این تکنیک را به عنوان بهترین انتخاب، معرفی کرد.
شکل ۱۱: بازسازی کیسه بیضه جانبی با استفاده از دو فلپ جابه جایی: (A)قبل و (B)بعد از کاشت پروتزهای بیضه
⚠️ توجه !
این مطلب دارای تصاویر نتایج جراحی تغییرجنس می باشد که بصورت رمز دار شده ، در وبلاگ گالری تغییر جنس به آدرس زیر قرار گرفته است. وبلاگ در ایران مسدود است و برای باز شدن وبلاگ از فیلتر شکن و یا وی پی ان استفاده نمایید.
https://helptranssrs.wordpress.com/2016/07/10/30/
🔵جهت مشاهده تصاویر جراحی تغییرجنس، کد زیر را در وبلاگ وارد نمایید.
✅کد رمز برای تماشای تصاویر
helptranscenter
🔴 مقاربت جنسی
در یک عمل فالوپلاستی ساعد شعاعی، اضافه کردن پروتزهای نعوظ برای داشتن مقاربت جنسی ضروری است. درگذشته، تلاش‌ها در زمینه‌ی استفاده از استخوان یا غضروف برای ایجاد حالت نعوظ بود، اما هیچ نتیجه طولانی مدت مطلوب، برای آن توضیح داده نشده است.
پروتزهای صلب و نیمه صلب به نظر می‌رسد که پرفوراسیون بالایی دارند و در نتیجه هرگز در بیماران ما استفاده نشدند. دکتر هوبیک، در مجموعه بزرگی که بعد از بازسازی آلت تناسلی مردانه، نیازمند پروتزگذاری نعوظ بودند، تنها از سیستم هیدرولیک استفاده شده برای مردان ناتوان از نعوظ، استفاده کرد.
⭕️مطالعات پیگیرانه درازمدت اخیر، با نرخ برداشت و انتقال بافت در ۴۴ درصد از ۱۳۰بیمار، عمدتا نشان دهنده استفاده نامناسب، ناموفقیت تکنیکی یا عفونت، می‌باشد.
⭕️هنوز بیشتر از ۸۰ درصد بیماران قادر بودند که مقاربت جنسی نرمالی در حد دخول، داشته باشند. در مطالعه دیگری، نشان داده شد که بیمارانی که در نعوظ از پروتز استفاده میکنند، رضایت جنسی بهتری نسبت به آنهایی که پروتز نکاشته‌اند دارند.(شکل۱۲)
🔘شکل ۱۲: (A,B) فالوپلاستی بعد از کاشت پروتزهای نعوظ
نگرانی عمده در مورد پروتزهای نعوظ دائمی بودن آن است. این دستگاه بیشتر برای ناتوانی جنسی مردان (مسن) که دارای طول عمر کوتاه‌تر و کسانی که فعالیت جنسی کمتری دارند نسبت به بیماران تراجنسی زن به مرد توسعه داده شده است.
🔴 عمل متودیوپلاستی
عمل متودیوپلاستی از ارگان شرمگاهی زنان (هایپرتروفی) برای بازسازی آلت تناسلی مردانه میکرو در مسیری که قابل مقایسه با تصحیح chordeeاست و همچنین برای طویل کردن مجرای خروجی مثانه در موارد هایپوسپادیاس شدید استفاده میکند. اینچر ترجیح می‌داد که این عمل جراحی را ” the clitoris penoid بنامد.
در متودیوپلاستی، پوشش مربوط به زهار برداشته می‌شود و رباط نگهداره کلیتوریس از استخوان شرمگاهی جدا می‌گردد تا به کلیتوریس اجازه‌ی گسترش بیشتر در آینده را دهد.
صفحه پیشابراه جنینی از قسمت زیرین کلیتوریس جدا می‌شود تا شرایط گسترش به بیرون و نعوظ قابل مشاهده را فراهم آورد. سپس مجرای ادراری تا نوک آلت تناسلی جدید پیش‌روی میکند.
این تکنیک بسیار شبیه تکنیک بازسازی قسمت افقی مجرای ادراری در عمل فالوپلاستی نرمال است. در طول فرایند مشابه، بازسازی کیسه بیضه (اسکروتوم)، با جابه جایی فلپ دو دهانی ارگان تناسلی زنانه (همانطور که قبلا توضیح داده شد) همراه با عمل واژینکتومی انجام میگیرد.
بیماران ترنسجندر زن به مرد علاقه مند به این روش باید قبل از عمل مطلع شوند که ممکن است نتوانند در حالت ایستاده دفع ادرار انجام هند و مقاربت جنسی شاید برایشان امکان پذیر نباشد. (شکل۱۳)
🔘شکل ۱۳: نتیجه عمل متیودوپلاستی
مزیت عمده این روش عدم هرگونه زخم بیرونی خارج از ناحیه تناسلی است. مزیت دیگر آن هزینه‌های کمتر آن نسبت به عمل فالوپلاستی است. عوارض این روش شامل انسداد مجرای ادراری یا فیستول مجرای ادراری می‌باشد.
همواره، انجام یک عمل فالوپلاستی معمولی (برای مثال با استفاده از فلپ شعاعی ساعد) در مرحله بعد و با خطر قابل ملاحظه‌ای کمتر از نظر عوارض و مدت زمان عمل، امکان‌پذیر است.
منبع: ایرکو
⚠️ توجه !
این مطلب دارای تصاویر نتایج جراحی تغییرجنس می باشد که بصورت رمز دار شده ، در وبلاگ گالری تغییر جنس به آدرس زیر قرار گرفته است. وبلاگ در ایران مسدود است و برای باز شدن وبلاگ از فیلتر شکن و یا وی پی ان استفاده نمایید.
https://helptranssrs.wordpress.com/2016/07/10/30/
🔵جهت مشاهده تصاویر جراحی تغییرجنس، کد زیر را در وبلاگ وارد نمایید.
✅کد رمز برای تماشای تصاویر
helptranscenter
هلپ ترنس سنتر 